刘千秋 张勇勤

(河南中医药大学护理学院，河南 郑州 450046)

谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常[1]。近年来国内外将年龄≥65岁的谵妄患者归为一类相对特殊的谵妄人群，称为老年谵妄(Delirium in elderly people)[2]。老年谵妄是一种严重影响老年人生理功能及健康状态的老年综合征[3]，严重影响患者的长期日常生活活动能力、认知功能和临床转归[4]。

知信行(Knowledge-Attitude-Practice，KAP)即知识、信念和行为的简称，是健康相关行为发生改变，较为成熟的模式，知识、信念、行为三者之间存在递进关系，即知识的获得、信念的存续、行为的形成是3个连续的过程[5]。护理人员对老年谵妄的知信行水平与老年谵妄的发生、预防和识别评估密切相关。因此，为有效对老年患者的谵妄状况进行防控，本文综述老年谵妄患者的发生现状、评估方法、护理人员对谵妄的知信行研究现状等方面，以期协助护理人员有效识别老年人意识状态，为护理人员提升自身对老年谵妄的知信行水平提供依据，从而减少老年谵妄的发生。

1 老年谵妄

1.1 老年谵妄现状 谵妄是常见的严重的精神状态的急剧变化，通常持续几小时或几天，且临床表现较为混杂[6]。研究[7-9,4]发现，在高龄、感染或刺激、药物应用较多、不良的身体或心理状态、脑部疾病史等情况下，患者易发生谵妄。研究[1，10-12]发现，谵妄的发生风险随着年龄增长而增高，老年人谵妄的发生率比40岁人群高4倍，65岁以上人群患病率为30.0%以上，80岁以上人群患病率为33.5%～50.0%，且谵妄导致患者的共病率和病死率增加62%。高龄是谵妄发生的独立危险因素，老年人存在躯体疾病较多、老化器官运行负荷过重、药物的不良使用、脑功能退化等情况，易诱发谵妄[8，9]。谵妄患者的认知功能和脑功能较非谵妄者易受影响，谵妄的发生预示患者的认知和脑功能存在障碍，患者罹患痴呆症的风险增加[13]。谵妄影响患者的长期日常生活活动能力、认知功能和临床转归，但谵妄是可预防、可逆转的[4]。因此，对老年谵妄患者进行早期识别，有助于预防谵妄的发生和降低痴呆症的发生率，也有利于促进老人的疾病转归和预后。

1.2 老年谵妄评估工具

1.2.1 4A测试(the4‘A’sTest，4AT) 4AT[11]是国际上认可度较高的老年患者谵妄的评估工具，广泛应用于临床，具有操作简单、评估准确性高、耗时短等优点。评估内容包括4个A项目：(1)警觉性(Alertness)；(2)简化心理测试-4(The 4-item Abbreviated Mental Test,AMT4)；(3)注意力(Attention)；(4)急性改变或波动(Acute change or fluctuating course)。具体评估方法如下：(1)评估者观察患者状况，正常计0分，异常计4分；(2)要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误计0分，1个错误计1分，>1个错误计2分；(3)以倒序的形式背诵月份(从12月份开始)，正确倒数月份≥7个计0分，<7个计1分，无法开始倒数计2分；(4)依据家属、照顾者或病例回顾获得患者状况，正常计0分，异常计4分。评分为0～12分，0分表示正常，1～3分表示存在认知障碍，≥4分表示谵妄，评估时间约2 min。

1.2.2 意识模糊评估法(Confusionassessmentmethod，CAM) 此法[1]是国内外使用最广泛的、公认的谵妄筛查工具，可快速、正确地判断患者是否存在谵妄，此量表的评估分为4个核心症状：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变。谵妄的阳性诊断必须满足(1)(2)2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条，该量表具有较高的敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)。

1.2.3 谵妄评定量表-98(Deliriumratingscale，DRS-R-98) 此量表[12]用于诊断谵妄和判断谵妄的严重程度，量表共有16个条目，其中包含3个谵妄诊断条目和13个谵妄严重程度等级评估条目，13个等级评分条目采用等级评分法，按0～3分进行评估，评分越高则谵妄越严重，0～6分为无谵妄，7～11分为亚谵妄综合征，≥12分为谵妄综合征，量表具有良好的信效度。

1.2.4 常规识别谵妄法(Recognizingacutedeliriumaspartofyourroutine，RADAR) 此方法[14]由护理人员在常规分发药物期间进行评估，评估内容包括3个问题：(1)当您给患者服用药物时，患者是否昏昏欲睡？(2)患者按照您的指示操作是否有困难？(3)患者的运动是否减慢？RADAR评估时间约7 s，≥1个问题的评估结果为“是”则判定为阳性。

1.2.5 记忆谵妄评定量表(Memorialdeliriumassessmentscale，MDAS) 此量表[15]主要用于评定急性认知功能障碍以及谵妄症状的严重程度，其中包括意识障碍、定向障碍、短时记忆损害、数字记忆广度障碍、注意障碍、思维混乱、知觉障碍、妄想、精神运动性兴奋/抑制及睡眠-觉醒周期紊乱10个测试条目，评分为0～3分，评估时间5～10 min，谵妄患者的评分高于非谵妄个体。

1.2.6 谵妄观察筛查量表(Deliriumobservationscreeningscale，DOS) 此量表[16]专为未经特殊培训的护士而开发，该量表包括13项指标：(1)谈话或活动时瞌睡；(2)容易被环境中的刺激干扰；(3)谈话或活动时能保持注意力；(4)不能完成问题或回答；(5)给出和问题不相关的答案；(6)对指令反应缓慢；(7)认为自己在别的地方；(8)知道处于一天的时间段；(9)记得最近的事情；(10)躁动、不安；(11)拔静脉通路、鼻饲管、尿管等；(12)容易激动或突然激动(害怕、生气、愤怒)；(13)对人或事分辨不清。不存在以上情况的指标计0分，存在计1分，第(3)(8)(9)项指标反向记分，总分13分，≥3分表示存在谵妄。

2 护理人员对老年谵妄的知信行相关研究现状

2.1 知信行概念 知信行理论即知识、信念和行为，是行为科学的基本理论，1960年由哈佛大学的梅奥(Mayo)教授提出，学习者获得知识并进行积极思考后形成积极的信念，积极正确的信念和态度转变成积极的行动，从而促进健康[17，18]。知识是基础、信念，态度是动力，行为是目标，三者由表入里，逐层深入。

知信行理论已广泛应用于护理领域。护理人员只有掌握了护理工作的相关知识，思考后形成信念进而改变行为，才能促进护理工作的完善，因此护理人员的知信行水平对护理工作影响极大。

2.2 国内外护理人员对老年谵妄的知信行相关研究现状 研究[19-22]发现，护理人员对谵妄患者的识别和管理方面的知识和理解存在不足，对老年谵妄的认知程度较低，且缺乏护理老年谵妄患者的专业能力。护理人员对老年谵妄的知识掌握不足[23]，谵妄知识不足的护理人员在实施护理的过程中，会错过患者谵妄前期的表现[24]，且部分护理人员尚未意识到谵妄评估对患者预后的重要性[25]，导致谵妄识别率较低且早期识别重视度较低。

2.2.1 国内护理人员对老年谵妄的知信行相关研究现状 在国内护理人员谵妄的知信行调查中，对ICU护士的调查居多，研究[26，27]发现，ICU护士对谵妄的知识储备、评估能力较低，虽然对谵妄管理的态度较为积极，但学习资源和培训较少等因素导致护士对谵妄的监测能力较低。李玉冰等[28]对194名ICU护士使用自行设计的问卷进行调查，发现仅有12.9%的ICU护士对谵妄知识非常了解，35.1%接受过相关培训，ICU护士谵妄知识总体及格率为49.1%，态度和行为得分呈中度水平，整体得分偏低。吴传芹等[29]使用自行设计的问卷对220名综合ICU护士进行调查，发现清楚ICU谵妄相关知识的护士占比为22.3%～59.1%，可能与护士接受系统培训较少且未进行临床谵妄知识的更新培训有关；73.2%～77.7%的ICU护士对谵妄持有积极态度，可能与护士对谵妄的认识不足有关，与杨霞等[30]和胥利[31]的研究结果相似。潘亚丽等[32]使用自行设计的问卷调查149名急重症监护病房的护士，发现护士的知识得分、态度得分为中等偏下水平，行为得分为低等水平。以往研究中也有对综合医院医护人员的谵妄知信行调查。汪蓉等[33]使用综合性医院ICU护士对亚谵妄综合征知信行水平调查问卷进行调查，有效调查问卷152份，发现护士的知识和行为得分为中等水平，态度得分较高，整体得分为中度水平，可能与护士的学历、职称和工作年限有关，这与成磊等[34]、宁丽等[35]和刘琴[36]的研究结果相似。

护理人员对老年谵妄的相关研究较少，Jeong等[21]对32名老年科护士进行质性研究发现，护士在判断老年谵妄时主要依据为根据患者病史或体检等能够引起谵妄的危险因素预测、根据谵妄的临床表现判断、根据谵妄知识和临床经验判断、根据评估工具或医生诊断判断。Faustino等[22]通过12名重症护士的集体讨论，发现小组护士缺乏对老年谵妄患者的专业护理能力，对患者指导不足，且营造的治疗环境不利于患者谵妄的恢复。董文菊等[40]对103名医院内从事老年护理的护士进行调查，调查使用自行设计的问卷，以调查护士对老年谵妄的认知，发现对老年谵妄知识比较了解的护士接近50%，知识掌握情况存在不足，可能与相关知识培训较少且临床实践较少有关。彭秀君等[23]使用自行设计的问卷对医养结合机构的护士进行谵妄知识知晓度的调查，回收有效问卷80份，发现护士对谵妄知识掌握不足，尤其是谵妄的病因、分型和护理相关知识，可能与护士获得知识再培训方式有关。护理人员对老年谵妄的知识掌握、管理能力和行为态度有待加强。

护理评估工作能够有效预测、管理老年患者的谵妄，且在护理工作中能够制定相关干预策略[41]，常规的谵妄筛查与实施积极的护理计划可有效预防谵妄和降低患者病死率[42]。护理人员能够使用非药理措施管理谵妄，进一步降低谵妄的发生率[43]。但是，如果护理人员缺乏有效的评估与预防谵妄的知识和能力，或者对患者的谵妄持有消极态度，均会对患者造成不良后果[44]。因此，有必要对护理人员有关老年谵妄的知信行进行调查，以了解其对老年谵妄的认知、评估及护理能力，维护老年人的健康与安全。

3 小结

谵妄对老人的身心健康危害较大，但谵妄是可逆的。对谵妄进行积极预防、发现和治疗，有助于维持或恢复健康[45]。老年人谵妄患病率高，识别率低，护理人员作为老年人的直接照顾者和病情观察者，与老年人的接触时间较多，其能否进行谵妄的识别及落实干预措施对老年人的谵妄预防及护理的意义重大。提高护理人员谵妄的识别率，早期发现、早期处理对预防并发症、促进老年健康恢复具有重要意义。目前国内外在护理人员对老年谵妄知信行方面的相关研究较少，因此，有必要借鉴知信行的其他相关研究，针对老年人谵妄的特点开发出一系列适合评估护理人员知信行水平的工具，必要时进行联合评估，以提高评估的准确性。

探索护理人员对老年谵妄知信行的评估工具，开发出有效提高护理人员对老年谵妄知信行的干预措施十分必要，研究[46-48]发现，护理教学作为一种教育方式，能够帮助护理人员建立良好的临床思维，从而影响护理人员的职业生涯和临床护理质量。除了传统的教学方式，线上教学是一种新兴的教学方式，支持学习成果多维呈现。因此，全方面开展护理教学是提高护理人员的老年谵妄知信行水平的行之有效的方法。为有效提高对老年人谵妄的防控，在以后的研究中应关注护理人员对老年谵妄的知信行水平，并在临床开展有效的干预措施。