江艳红 张丽明 刘 丹

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350001）

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于心脏冠状动脉发生脉粥样硬化性病变进而引起血管狭窄、阻塞、栓塞等情况出现导致心肌缺血、坏死[1]，是临床常见心血管疾病，有较高致残、致死率。冠心病患者因为心肌缺血常伴随心功能受损，左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）减少，心脏供血不足，合并左心功能不全[2]。临床对于冠心病左心功能不全患者多行手术治疗，方法常见经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI），其通过置入心脏支架以扩张狭窄血管以恢复血运，维持正常血液循环，以减缓心功能损伤[3]。PCI 疗效受临床广泛肯定，但部分患者术后并发支架内再狭窄（In-stent restenosis，ISR）严重影响手术效果，此外合并左心功能不全患者多冠状动脉狭窄程度严重，术后发生ISR 会导致严重不良后果，因此探究冠心病合并左心功能不全患者PCI 术后ISR 危险因素具有重要临床意义，基于此本研究以在我院接受PCI 治疗的103 例冠心病合并左心功能不全患者的病历为研究资料展开回顾性分析，旨在为临床诊治及预后提供早期预警，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019 年6 月至2020 年6 月间在我院接受PCI 治疗的103 例冠心病合并左心功能不全患者的病历为研究资料展开回顾性分析。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）LVEF＜40%；（3）经影像学检查发现至少1 支冠状动脉狭窄≥70%，确诊为冠心病并在我院接受PCI 治疗；（4）首次接受PCI 治疗；（5）定时来院进行冠状动脉造影检查；（6）病历资料完整；（7）患者及其家属对研究知情同意。

排除标准：（1）PCI 手术失败或发生严重并发症；（2）合并感染性疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重精神疾病；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）明确其他心脏疾病引起的心力衰竭；（5）药物过敏。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 所有患者PCI 术后接受阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，并进行常规冠心病预防；所有患者术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年返院进行冠状动脉造影复查。

1.2.2 分组方法及研究方法 所有患者根据术后1 年复查冠状动脉造影；将置入支架后管腔直径再次狭窄≥50%定义为ISR；根据是否显示为ISR 分为ISR 组（n=38）和对照组（n=65），比较两组研究资料，对于差异有统计学意义的因素展开Logistic 回归分析。

1.3 观察指标

收集两组患者临床资料，包括：性别（男、女）、年龄（≥75 岁、＜75 岁）、冠心病类型（ST 段抬高、非ST段抬高）、LVEF（≥35%、＜35%）、糖尿病史（有、无）、高血压史（有、无）、抽烟史（有、无）、支架数量（1 支、≥2 支）、支架长度（＜3mm、3-3.5mm、≥3.5mm）、支架直径（＜25mm、25-30mm、≥30mm）。其中LVEF 采用迈瑞Mindray 彩色多普勒超声系统DC-N3S 型检测，吸烟史以每天吸卷烟≥1 支或持续时间≥6 个月判定为吸烟者。

1.4 统计学方法

数据均用SPSS24.0 统计学软件分析；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验、秩和检验；P＜0.05表示差异有统计学意义，具有统计学意义的单因素使用多因素Logistic 回归分析，其中P＜0.05 表示该指标为独立影响因素。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

103 例患者接受PCI 术后1 年均按时随访，其中38 例发生ISR，占比36.89%（38/103）。

年龄、LVEF、糖尿病史、高血压史、吸烟史、支架数量是冠心病合并左心功能不全患者PCI 术后发生ISR 的相关因素（P＜0.05）；性别、冠心病类型、支架长度、支架直径不是冠心病合并左心功能不全患者PCI 术后发生ISR 相关因素（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)/±s]

表1 两组患者一般资料比较[n(%)/±s]

项目性别χ2/Z 值P 值男女0.703 0.402年龄（岁）5.146 0.023冠心病类型0.259 0.611 LVEF≥75＜75 ST 段抬高非ST 段抬高≥35%＜35%4.311 0.038糖尿病史4.127 0.042高血压史4.124 0.042吸烟史有无有无有无4.443 0.035支架数量4.051 0.044支架直径（mm）0.181 0.856支架长度1 支≥2 支＜3 3-3.5≥3.5＜25 25-30≥30 ISR 组（n=38）22（57.89）16（42.11）29（76.32）9（23.68）15（39.47）23（60.53）13（65.79）25（34.21）16（42.11）22（57.89）20（52.63）18（47.37）19（50.00）19（50.00）15（39.47）23（60.53）16（42.11）16（42.11）6（15.78）9（23.68）16（42.11）13（34.21）对照组（n=65）43（66.15）22（33.85）35（53.85）30（46.15）29（44.62）36（55.38）36（55.38）29（44.62）15（23.08）50（76.92）21（32.31）44（67.69）19（29.23）46（70.77）39（60.00）26（40.00）27（41.54）26（40.00）12（18.46）19（29.23）27（41.54）19（29.23）0.668 0.504

2.2 PCI 术后ISR 多因素Logistic 回归分析

吸烟史、高血压史、LVEF＜35%、糖尿病史为冠心病合并左心功能不全患者PCI 治疗术后1 年发生ISR 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 PCI 术后ISR 多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

PCI 是临床治疗冠心病的有效手段，纵然临床实践中疗效广泛认可，但术后仍然有5%以上的概率血管再狭窄即发生ISR，其发病机制复杂，是PCI术后常见并发症[4]，尚未研究彻底，但发生即严重影响预后，降低患者生活质量，因此探究PCI 术后ISR危险因素具有重要临床意义，本研究以冠心病合并左心功能不全患者为研究对象分析，结果显示，吸烟史、高血压史、LVEF＜35%、糖尿病史为PCI 术后1年发生ISR 独立危险因素。

ISR 发生可归为形成血栓、血管内膜增厚及血管重塑3 个部分，主要是来自于内皮损伤和内皮功能失调以及新生内膜增殖[5]。PCI 置入支架过程中需要球囊、导丝配合扩张血管，或可造成血管壁损伤，导致机体炎症水平上升，进而促进平滑肌增殖、迁移使血管内膜增厚、血管重塑[6]。

吸烟是多种心血管疾病的危险因素，在凌华兴等[7]在冠心病危险因素对经皮冠状动脉介入治疗预后影响的Meta 分析中显示吸烟影响PCI 预后且与术后心脏不良事件发生率相关。吸烟对身体的影响是多方面的，其可造成动脉氧合下降，动脉壁缺氧、弹性下降，而且可以使动脉皮下脂肪酸合成增多、血小板更易粘附于血管壁形成动脉粥样硬化病变[8]，增加ISR 发生率。为避免ISR 发生，PCI 术后患者应严格禁烟，对于长期吸烟成瘾患者应加强随访并联合家属共同监督戒断。

吸烟患者常合并高血压、糖尿病，高血压患者受肾素-血管紧张素-醛固酮系统紊乱，使血管平滑肌紧张过度以导致血管壁受损，促使血管内膜增厚以增加ISR 发生[9]。因此合并高血压的患者术后更要严格控制血压，定时定量服用降压药，不可私自减量、停药，在日常生活中应注意饮食，养成良好生活作息以平稳血压。

血糖水平不稳定常与心血管不良事件相关联，糖尿病患者因体内糖代谢功能紊乱，使患者体内血液粘稠，处于高凝状态，易形成血栓，而且糖尿病患者因为血糖的高渗透可损伤血管内皮导致炎症，促进凝血因子活化、血小板聚集以形成血栓，导致冠状动脉阻塞发生ISR[10]。因此合并糖尿病的患者PCI 术后更应严格控糖，以防血糖控制不良导致ISR 发生。

冠心病合并左心功能不全患者常病症较重，其临床治疗重点以重建血运为主，联合PCI 较单纯药物治疗能显著减缓病死率因此临床广泛应用，在周学才等[11]对冠心病合并左心功能不全患者冠状动脉介入治疗预后影响因素分析中显示，LVEF 是预后不良独立危险因素，LVEF 更低的患者死亡率更高。LVEF 是临床判断心功能的重要指标，其下降预示着心脏收缩功能障碍，难以维持体内血液输送需求，术后发生ISR 的患者LVEF＜35%例数更多，是发生ISR 的独立因素，分析是因为LVEF 更低的患者心肌受损更严重、心功能更差，心脏收缩减缓、张力增大促进心脏重构，以影响动脉支架作用，而且低LVEF 患者常合并高血压、糖尿病以影响ISR 发生。

综上所述，吸烟史、高血压史、LVEF＜35%、糖尿病史为冠心病合并左心功能不全患者PCI 治疗术后1 年发生ISR 的独立危险因素，临床对于LVEF 较低合并高血压、糖尿病患者应重点关注，以减少其ISR 发生，并在患者行PCI 术后做好随访以戒断患者吸烟习惯，减少心脏不良事件发生。