孙佩伟

（天津医科大学总医院，天津 300052）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常见的危急重症，是因冠脉病变导致的急性闭塞性血栓性事件，病死率高，预后差[1]。冠状动脉介入术（PCI）是治疗急性STEMI 患者的有效手段，早期、有效的再灌注疗法可缩小患者心肌梗死面积，改善其心功能。但部分患者在接受PCI 术治疗时，术中血栓负荷重，单独采用PCI 术可能会导致血栓或斑块破裂、脱落，诱发无复流情况，导致心肌再灌注效果差[2]。因此临床治疗时，多采用血栓抽吸术，有效抽吸冠状动脉内的血栓成分以及斑块碎片，避免血栓或栓块脱落堵塞冠脉，影响心肌再灌注。替罗非班是当前效果最强的抗血小板药物，通过对血小板聚集的最后通路进行抑制，阻断后续血栓的形成[3]。目前关于替罗非班、血栓抽吸对急性STEMI 介入术患者的影响，临床有相关报道，两者联合对患者术后心肌再灌注的影响，临床报道少，故肯定了该研究的探索意义。现本文就分析替罗非班联合血栓抽吸对急性STEMI 患者PCI 治疗后心肌再灌注水平，旨为临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年1 月至2021 年12 月期间收治的80 例急性STEMI 患者，按数字随机表法分为对照组和观察组纳入标准：（1）入组患者符合疾病判定标准[4]；（2）患者在发病12h 内接受治疗；（3）冠状动脉内有血栓特征形成；（4）无抗血小板、抗凝处理禁忌证；（5）患者知情研究，并签署同意书。排除标准：（1）伴急慢性感染、凝血机制异常及血液系统疾病者；（2）有出血倾向、对替罗非班过敏者；（3）伴其他脏器疾病、心源性休克者；（4）近期有外伤、脑血管疾病史或重大手术史者。

1.2 方 法

两组患者均由同一组手术医师操作PCI 术，入院确诊后立即顿服180mg 替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20171077）、300mg 阿司匹林（拜耳医药，国药准字J20130078），经右侧桡动脉或股动脉穿刺，置入6F 动脉鞘，注入肝素（上海第一生化，国药准字H31022052）2000U，置入5F TIG 管，若不合适，更换为judkins 导管，冠脉造影，确定冠脉病变位置及程度，动脉经球囊扩张后植入支架。对照组采用血栓抽吸，PCI 术前冠脉内注射肝素100U/kg，置入抽吸导管于血栓部位，于近端逐渐抽吸至远端，反复3-5 次，保持负压缓慢退出导管，待血流恢复通畅后再支架植入。观察组患者在置入抽吸导管后，经导管注入替罗非班（杭州中美华东，国药准字H20060265）25g/kg，再进行血栓反复抽吸，术后静脉泵入替罗非班0.15g/（kg·min），连续泵注36h。两组患者术后抗血小板、抗凝、调脂等治疗。

1.3 观察指标

（1）TIMI 血流分级[5]：术后即刻进行评估，0 级：血流无灌注，血管前段无前向血流；1 级：血流灌注轻微，部分造影剂可通过前段血管；2 级：造影剂填充与消除速度缓慢，但可以完全填充远端血管；3级：造影剂能快速填充远端血管，并能迅速消除；（2）心肌灌注分级，参照Gibson 灌注分级法[6]，0 级：灌注不明显；1 级：灌注速度慢，但微血管内的造影剂无法排空；2 级：微血管内的造影剂排出速度缓慢；3级：造影剂进入、排出微血管内的速度正常；（3）心肌损伤：测定患者术后心肌酶同工酶（CK-MB）峰值以及达峰时间；（4）ST 段回落率：患者术后2h 进行心电图检查，ST 段回落率较术前降低超过30%；（5）比较两组术后出血事件发生率；（6）术后不良心脏事件：记录术后30d 内再发心肌梗死、心绞痛、心律失常、死亡等事件。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料有同质性，差异无统计学意义（P>0.05），可对比，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组TIMI 血流分级比较

两组术前TIMI 血流分级比较差异无统计学意义（P>0.05），两组术后TIMI 血流3 级构成比明显增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后TIMI 血流分级比较[n(%)]

2.3 两组心肌灌注分级比较

两组术前心肌灌注分级比较差异无统计学意义（P>0.05），两组术后心肌灌注3 级构成比明显增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后心肌灌注分级比较[n(%)]

2.4 两组CK-MB 峰值及达峰时间、ST 段回落率比较

观察组术后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于对照组，CK-MB 达峰时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组CK-MB 峰值及达峰时间、ST 段回落率（±s）

表4 两组CK-MB 峰值及达峰时间、ST 段回落率（±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数（n）40 40 CK-MB（U/L）341.52±43.05 284.46±40.17 6.129<0.001 CK-MB 达峰时间（h）10.85±2.46 12.08±2.51 2.213 0.030 ST 段回落率（%）85.64±6.82 72.49±5.35 9.595<0.001

2.5 两组出血事件比较

观察组术后牙龈出血1 例，肉眼血尿1 例，占5.0%；对照组术后2 例牙龈出血，1 例皮肤黏膜出血，1 例肉眼血尿，无重大出血事件，占10.0%；差异无统计学意义（χ2=0.180，P=0.671）。

2.6 两组主要心脏不良事件比较

观察组术后30d 有1 例再发心绞痛，1 例恶性心律失常，占5.0%；对照组术后30d 有3 例再发心绞痛，5 例再发心绞痛，3 例恶性心律失常，占27.50%；差异有统计学意义（χ2=5.878，P=0.015）。

3 讨 论

PCI 术是治疗急性STEMI 患者的首选方法，由于冠脉硬化是本病形成的病理基础，因冠脉硬化斑块阻塞动脉血流或使动脉突然闭塞导致心肌供血区缺血缺氧而诱发该病。因此采用PCI 术治疗，在短时间内快速开通罪犯血管，恢复冠脉通畅血流，在最大程度上缩小心肌梗死面积，使心肌恢复再灌注。但有30%患者术后心肌再灌注恢复不完全，主要是在球囊扩张或植入支架时，破碎血栓进入远端导致微血管堵塞，或损害血管内皮功能障碍，故而导致患者心肌再灌注不良或微循环障碍，增加术后心脏不良事件发生风险[7]。血管抽吸是PCI 术中清除血液斑块的主要方法，通过反复抽吸抽出血栓，使冠脉内血流恢复通畅。但血栓抽吸并不能解决血液高凝状态，在植入支架后，血液高凝，血小板聚集等，会进一步导致血栓形成，造成心肌灌注不良。替罗非班作为强效抗血小板药物，通过降低血小板活性，阻断血小板聚集通路，并能作用于血小板Ⅱb/Ⅲa 交联位点，抑制血小板活化及粘附在冠脉壁，以此阻断动脉血栓形成途径，抑制血小板高凝，恢复患者心肌血流。

本组研究，观察组术后TIMI 血流、心肌灌注3级构成比90.0%、60.0%高于对照组的67.50%、35.0%（P<0.05）。据刘翔宇等报道观察组术后TIMI血流3 级率95.1%高于对照组的79.3%，术后无复流率7.3%低于对照组的24.4%（P<0.05）[8]。马健等报道观察组术后TIMI 分级3 级率91.9%高于对照组的75.4%（P<0.05）[9]。多结果论证了血栓抽吸联合替罗非班可有效恢复冠脉血流恢复，提高心肌再灌注水平。原因是采用血栓抽吸，通过真空泵或手工抽吸出冠脉内血栓或破碎斑块，恢复冠脉远端血流，同时联合替罗非班抑制血栓形成及血液高凝，并能在最大程度上消除细小血栓斑块，增强抗凝效果，以此恢复心肌灌注及血液灌流，提高冠脉血液循环水平。本组研究，观察组术后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于对照组，CK-MB 达峰时间短于对照组，术后30d 主要心脏不良事件5.0%低于对照组的27.50%（P<0.05），两组出血事件比较（P>0.05）。据曾清泽等报道，联合组患者术后30d 主要心脏不良事件9.4%显著低于对照组的23.4%，血清CK-MB 水平高于对照组（P<0.05）[10]。结合多研究结果可以得出在PCI术中联合血栓抽吸与替罗非班，能够改善患者近期效果，促使心肌功能恢复。其原因是采用血栓抽吸清除冠脉远端血栓、斑块时，经冠脉内注射替罗非班能抑制新生血栓形成，减轻血栓负荷，避免微循环堵塞，以此提高心肌细胞存活率，改善患者预后，促使心功能恢复；同时两种方法联合，血栓清除速度快，血小板聚集效果强，可恢复心肌与血流再灌注，减少心肌细胞坏死数量，预防心肌瘢痕组织形成，对改善患者预后、降低不良心脏事件起到积极促进意义。

综上所述，替罗非班联合血栓抽吸可改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠状动脉介入术治疗后心肌再灌注水平，降低心血管不良事件发生率，可推广应用。