王宗梅

（重庆市梁平区人民医院，重庆 405200）

当前医院运营管理的现状是公立医院收不抵支的现象普遍，面临着巨大的运营管理压力，医院财务部门应加速转型，提升财务人员的业务创新能力及如何通过医院全面预算管理实现医院精细化管理，做到巧预算，精管理，有预算才开支，遇到重大事项可申请调整预算。随着政府会计制度改革后，公立医院执行新政府会计制度，体现了双功能、双基础、双报告核算模式，改进了预算会计功能，从制度层面增强可操作性。

一、医院加强全面预算管理的重要性

全面预算管理的目标是“规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，从而实现医院的战略发展规划。”根据国家推动公立医院高质量发展要求：加强医院全面预算管理，以医院战略发展规划和年度运营目标为依据，实行全员参与、全方位管理、全过程控制、系统性管理。强化预算约束，促进资源有效分配和使用。全面预算从时间维度来说有长期和短期之分，长期就是战略财经预算，短期就是年度预算。

（一）全面预算管理有助于推动医院战略目标的实现

全面预算管理是实现医院发展战略的有力推手，是医院精细化管理的重要工具，预算管理的精细化程度决定了医院预算管理整体水平，以目标为导向是全面预算管理的起点，影响着医院战略目标的实现。医院开展预算管理，不是为了控制而预算，而是根据医院中长期发展战略与规划，以全面预算管理为工具推动战略的落地。

（二）全面预算管理有助于强化预算对绩效的评价工作

将预算的绩效评价作为全面预算管理的原则之一，通过全面预算调整医院病种结构、提高收入含金量、打通内部流程、改造利用空间、加强考核等提高门诊、住院部工作效率，通过合理利用人力资源、大力推行定额成本管理等合理控制成本。相关部门间加强协调避免同类型经费多重上报、定期对归口部门预算执行情况进行通报反馈、从顶层设计提高运行效率的方案、扩大预算会议范围邀请临床科室科主任和护士长参会、将预算和财务管理文化落实到科室层面等。缩短平均住院日，行政后勤各职能部门和临床科室同心协力、同抓共管，进一步挖潜门诊服务能力，持续加强对药品、耗材的管控，提高全体员工的积极性。控制成本，重点控制管理费用。研究如何充分利用人力资源，进一步发挥绩效的导向作用，强化预算对绩效评价工作，推进预算效益效果提升。

（三）全面预算管理有助于重建医院内部管理秩序

预算实施收支归口管理，明晰管理部门责权利。医院在开展全面预算管理时，明确收支项目的归口管理部门是项基础工作。这也是梳理内部管理流程、重建医院内部管理秩序的重要手段。在预算编制与管理时：一是“钱随事走”，并且要归口分级，体现责权利对等；二是建立严格的预算控制机制，做到“有预算不超支，无预算不开支”；三是建立全过程的预算绩效评价体系，切实做到“花钱必问效，无效必问责”。

二、医院全面预算管理存在的主要问题

（一）财务会计人员队伍的管理能力有待提升

目前公立医院会计队伍中大部分人员在从事着具体的会计核算事务，重复机械性的工作，很少参与财务管理，对提升医院精细化管理水平、预算决策、成本控制等管理方面的专业能力与精力均显不足。

（二）预算管理信息化水平发展不平衡

与医疗业务信息化相比，公立医院在预算管理信息化水平仍然不高，管理部门间的数据不是同源，且不能互联互通。预算管理信息化未形成体系，年初临床医技科室上报预算时都是从医院信息管理系统中提取收入，从财务软件中提取支出，手工核算出第二年的财务预算，没有全面实行预算信息化建设。虽然医院信息化投入巨大，但是大多数医院在信息化建设时，经常是以局部的功能需求为出发点，缺失顶层的规划与设计。所以导致医院信息化建设浪费与缺失并存的现状。

（三）预算编制方法简单，对未来的预见性不够

在实施预算编制工作的过程中，医院预算管理委员会编制预算时下达分解全年运营目标至各临床、医技科室，临床医技科室通常简单采用增量预算编制方法，没有根据科室的业务发展目标，没有统筹考虑开展新项目新技术需要付出的人力物力，而是简单的在上一年收入和支出上增长百分比。特别是在医院执行DRG付费，DRG付费方式的实施，与原有付费方式有很大的区别，必定会对医院全面预算精细化管理造成一定的影响。公立医院按现在的收入确认准则，是以医院所提供的诊疗项目及物价收费标准来确认医疗收入，而医保部门却是按病种组合分值或病例组合点值与医院进行结算，这样医院就会存在着账面收入不能实现的风险，导致预算和实际收入存在差距。

（四）全面预算管理组织体系不够完善，预算执行力度不够

全面预算管理委员会的成员多数由医院管理层、临床医技科室主任组成，他们在医疗业务方面是专家，但在财务预算管理方面的能力还需提升。医院在年初全年预算目标下达到各科室以后，平常及中期没有对各临床医技科室进行预算执行情况跟踪监督，年底对临床医技科室的目标考核，涉及预算完成情况的考核也是极少一部分，预算目标没有完成，或者是预算费用超支，往往临床科室又搬出一堆不可抗力的原因，特别是近三年国家面临公共卫生事件的发生，医院在一定程度上收入受到影响，所以对临床科室预算考核不了了之。

（五）全面预算在执行过程中中期调整显得随意性

临床医技科室在一年的运营过程中，面对突发情况发生，新项目新技术的开展，需要购买大型设备等增加临时性支出，通常这时需调整预算科室都有充分的理由，但并没有经过第三方充分论证。

（六）全面预算编制体现的医院公益性不足

预算编制主要考虑预算目标的实现，体现医院的公益性不足。财务部门在编制预算时主要考虑如何完成全年预算目标，分解下达至各临床医技科室目标任务，承担公益性任务往往没有经济效益，所以考虑医院承担公益性指标较少。

三、医院完善全面预算管理的对策建议

（一）医院财务部门应加速转型

财务会计人员专业技术能力的提升，应该从以下几方面着手：第一，良好的道德遵从能力。医院会计人员首先要具备良好的职业道德，坚持“诚信为本，操守为重”的准则，合理防范医院运行风险，坚持公立医院公益性的前提，为医院创造更大价值。第二，过硬的财务专业能力。专业能力是会计人员的基础能力，是开展医院运营管理的基础保障。专业能力除了会计核算等财务会计能力外，更需具备战略管理、全面预算管理、成本管理、绩效管理、风险管理、营运管理与投融资管理等各方面的能力，从而保证医院在不同的发展阶段均能健康持续发展。第三，强大的思维创新能力。一直以来，大多数人认为会计人员是不需要具备创新能力的，因为他们都是既定准则的执行者，创新没有空间且存在着准则执行的风险。而在实际工作中，会计人员需要具备强大的思维创新能力以及管理会计工具应用的创新能力，才能更好的实现优化业务流程、科学配置资源、提高效率效益。整合财务与运营管理职能，成立财务与运营管理处，牵头医院运营管理工作，在财务管理的基础上，统筹医院人、财、物等资源，梳理医疗、教学、科研、预防保健等核心业务流程，向重点学科选派科室运营助理团队，运用管理会计的工具与方法，协助科室重视运营管理、善于运营管理，真正体现业财融合。第四，高效的横向领导力。科技的进步与时代的发展，让过去职责明晰的部门分工变得模糊，有些工作可能在医院很难明确一个部门来承担，需要多个部门共同完成，例如想要提高医院运营效率这项工作，涉及医院很多职能部门，这时应该有一个部门牵头来推动该项工作。财务部门应该具备高效的横向领导力，推倒难以逾越的“部门墙”，开展跨部门沟通与协作，提升管理效能。第五，足够的数据治理能力。会计人员在数据时代应该有足够的数据治理能力。医院价值创造的过程，就是数据管理的过程。具体体现在从传统的流程思维，转型以数据为中心的数据驱动思维和认知闭环思维。医院财务部门应该从传统的向IT部门提需求，转向为业务部门提供决策力和分析力的服务。

（二）实现全面预算管理信息化建设

预算信息化建设是全面预算管理的保障，预算信息化既能将预算控制关口前移，更能将预算与成本、绩效、会计核算、现金流与固定资产等信息互联互通，还能将内部控制的理念与方法通过信息化手段得以落地。实现预算信息化管理，预算信息系统有业务预算、收入预算、支出预算、项目预算、资金预算等模块。

（三）采用适合医院的预算编制方法

优化预算编制方法，不能单一用采用增量预算，根据不同的业务项目统筹考虑选择不同的预算编制方法，遵循预算编制原则。如：人事部门提供的工资、福利费等可以采用增量预算，设备科提供的卫生耗材可采用弹性预算方法，对不经常发生的事项或临时事项可采用零基预算。

（四）健全全面预算管理的组织体系、明确职责

全面预算管理的“全面”是体现在“全口径、全过程、全员性、全方位”，覆盖医院人、财、物全部资源，医院要健全全面预算管理的组织架构，建立全面预算管理委员会，由全面预算管理主任、副主任、成员组成。由于预算管理委员的成员多数是由非财务、经济类专业人员组成，所以要加强对预算管理委员会成员进行定期培训，讲解政策。政府会计制度改革后，医院执行政府会计制度。全面预算管理包含两种口径的内容：部门预决算与内部财务预算。部门预决算是按照上级部门预决算管理规定统一编制的，财务预算是按照改革后的政府会计制度编制的。政府会计制度改革后体现了双功能、双基础、双报告核算模式。改进了预算会计功能，贯穿落实《预算法》，展现了财务会计与预算会计“平行记账”的核算要求。全面预算的主要职责是：统筹协调各临床医技科室的运营目标和活动；预计年度运营目标的财务效果和对现金流量的影响；优化资源配置；确定各科室的运营责任；为控制各临床医技科室及行政后勤各部门的费用支出和评价各部门的绩效提供依据。

（五）规范医院全面预算执行流程，加强重要环节预算调整

医院对部门预算及内部财务预算“应当提交全面预算管理委员会审议，医院决策机构通过后按照要求报上级主管部门”“上级主管部门根据医院发展情况，对医院预算的合法性、真实性、完整性进行审核汇总并综合平衡”，主管部门对医院“专项项目预算的合法性、合规性、合理性进行评审，评审意见作为项目入库的重要依据。对重大采购与投资预算应当聘请院外专家参与评审，或者由公正客观的独立第三方评估机构组织论证”。另外，财务预决算报告还需经医院职工代表大会讨论通过。编制预算要以业务实际为依据，要强化预算开支部门的计划控制及预算归口管理部门的审核控制职能；预算执行环节，应以工作计划的完成进度为参考，不可过分关注执行率；各医院在进行全面预算院内决策的时候，一定要与上报主管部门审核的时间要求衔接好。

医院严格执行经批复的预算，一般情况下，经批复的预算，不得随意调整。经过医院上下漫长的编制与决策流程，经批复的预算具有很强的权威性与控制力，医院各部门特别是具有审批权的领导要带头维护预算的严肃性，确保各项预算能得到执行，从而完成年度工作目标与战略。但如果医院事业发展计划有重大调整、外部政策发生变化的时候，可以触发预算调整的条件，此时医院应该主动积极调整相应预算。预算调整是预算管理流程中的重要环节，预算调整时机的把握、调整原则的确立、调整内容的掌控等往往因地制宜、因管理需要而不同。因实际工作需要开展年中预算调整工作，以变应变，促进医院精细化管理再上台阶。年中预算调整既是上半年预算执行情况的公布和分析，更是财务部门与业务部门相互沟通的契机和桥梁。财务部门要更加全方位地深入临床一线和其他职能部门，及时有效沟通，重点关注工作量、工作效率及关键指标，将预算管理与成本控制、绩效管理相互融合。预算调整应把握三个原则：一是不得随意调整、二是内部积极挖潜、三是积极主动调整；预算调整的条件一是外部环境发生重大变化、二是医院战略发生变化、三是医院内部资源发生变化。

（六）全面预算体现医院的公益属性

财务预算医疗收入指标不得分解下达至各临床、医技科室，医院不得向临床医技科室下达经济指标任务，需体现公立医院公益性的属性。严禁向科室和医务人员下达增长收入类指标，医务人员个人绩效也不得与药品、卫生耗材、检查、化验等业务提成挂钩。现医院下达预算指标临床医技科室采用的是工作量，财务部门根据各临床医技科室上报的工作量分析统计出全年的效益。

四、结束语

在国家推动公立医院高质量发展，重视医院全面预算管理，公立医院的发展迎来了新的发展阶段，对医院全面预算管理也提出了更高的要求，而医院财务机构作为运营管理的组织部门，承担着组织会计核算、预算管理、成本管理、内部控制、绩效评价等工作职能，是医院可持续发展的保障部门。医院会计人员面临新的形势亟需提升能力，从而来适应并助力公立医院的高质量发展时代。我们需要用全新的思维来运营与管理医院。作为医院会计人员，要主动适应新的形势，从过去“所有财务与金钱问题的把关人”的角色，逐渐成长为业务部门伙伴、组织推动者、资源整合者，为公立医院高质量发展创造专业价值。