逯文华 张如意 曲 妍 赵喜强 张明艳 罗 璇 陆嘉莉 贾 静

疼痛越来越受到人们的重视，即将成为继血压、体温、呼吸、脉搏之后的第五大生命特征。缓解和/或消除患者的疼痛对于医务工作者显得尤为迫切，因此全面地、客观地认识疼痛至关重要。Mc-Mahön 和Martin[1]提出疼痛不仅是一种感觉强度，还是一种多维度现象，它是情感动机、认知行为和社会组成的多维体验，并意识到疼痛的动机感受特点以及与心理因素之间的相互作用，研究者逐渐对疼痛有了系统全面的认知。口颌面痛（Oröfacial Pain）是指局限于口腔及头面部组织来源的各种性质的疼痛[2]。随着年龄增加，口颌面痛比例逐渐增加[3]。同时，不同性别、学历及婚姻状况带来的生活环境的差异也对口颌面疼痛的发生产生不同影响。国内外大量研究已经表明口颌面痛和心理之间存在紧密联系[4-6]，且部分研究指出预先存在的某些心理因素是口颌面痛发展为慢性的一个风险因素[7]。尽管一些研究比较急性和慢性颞下颌关节紊乱患者之间的心理因素[8]，但大多数研究仅比较慢性口颌面痛患者与健康人群间的心理差异[9]。目前尚未有研究系统地分析慢性口颌面痛是否不同于急性口颌面痛患者的心理因素和感知到的压力。鉴于此，本研究初步分析急慢性口颌面痛患者的心理特点并进行对比分析，便于进行个性化的医学心理干预措施。

1.材料和方法

1.1 研究对象 随机抽取2014 年6 月至2015年1 月于中国人民解放军总医院第三医学中心口腔科门诊就诊的口颌面疼痛患者231例，男性81 例（35.06%），女性150例（65.80%）。所有受试者参与前均向其提供书面告知书并签署知情同意，确保所有受试者了解并自愿参加本研究课题，允许参与者在研究的任何阶段选择退出。

1.2 纳入标准 口颌面疼痛组：①患者所患疾病符合国际口唇痛分类（ICOP）关于不同情况口颌面痛诊断标准[10],包含：牙科疼痛，口腔黏膜、唾液腺和颌骨疼痛，肌筋膜口面疼痛，颞下颌关节疼痛，三叉神经病变引起的疼痛；②患者除了口颌面部，其它躯体和内脏部位无疼痛，无全身系统疾病且身心发育正常；③自愿参加本研究，能充分理解并完成心理问卷。

1.3 排除标准①拒绝参加本研究；②服用精神类药物或有药物、酒精滥用的患者；③存在中枢神经系统或外周神经系统疾病的患者；④存在或曾经诊断有心理疾病的患者。

1.4 病例分组 口颌面痛存在时间不同分为急性口颌面痛组（Acute öröfacial pain，AOFP）和慢性口颌面痛组（Chrönic öröfacial pain，COFP），根据国际疼痛研究学会（IASP）定义：“凡是疼痛持续或间歇性持续3个月以上者均称为慢性疼痛，疼痛持续或间歇性持续3个月以下者均称为急性疼痛”[11]。

1.5 心理评估量表①初级保健精神障碍患者健康问卷（patient health questiönnaire, PHQ）中的抑郁筛查分量表（PHQ-9）和焦虑筛查分量表（GAD-7）PHQ-9是对筛查疾病及测量严重程度均有效的抑郁自评量表，具有较高的信度和效度。GAD-7由7个条目组成，用来评价患者的焦虑情况；②压力知觉量表（The Perceived Stress Scale，PSS）PSS是由Cöhen等编制[12]，主要测评个体对超负荷生活的不可预知或不可控制的应激事件引起的心理压力程度，该量表目前在国际上被普遍接受和广泛应用[13]。

1.6 统计方法 采用SPSS 26统计软件包处理数据；计量资料统计用±s表示，计数资料统计用百分比表示；采用卡方检验和t检验方法，对比急性口颌面痛组和慢性口颌面痛组的焦虑、抑郁以及心理压力之间的差异，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 OFP 患者的一般资料 231 例OFP 患者中，急性组148例（牙源性疼痛68例、口腔牙龈黏膜疼痛49 例、肌源性疼痛41 例、其它17 例），慢性组83 例（颞下颌关节疼痛52 例、肌源性疼痛47 例、牙源性疼痛32例、其它12例），年龄18～80岁，平均年龄（37.46±13.57）岁。文化程度：初中及以下13例，高中、中专65例，本科、专科123例，硕士及以上20 例；患者婚姻状况：未婚71 例，已婚147 例，其它如离异、丧偶等共13例（见表1）。

表1 口颌面痛患者的一般资料

2.2 两组间患者的焦虑情况对比 患者健康问卷焦虑症状分量表（GAD-7）总分分值范围0～21分，以5 分为分界值将总体人群分为焦虑阴性组和焦虑阳性组，其中AOFP 组出现焦虑症状37 例（阳性率为25.0%），COFP 组出现焦虑症状52 例（阳性率为62.65%），采用卡方检验比较AOFP 和COFP两组间焦虑阳性率的差异情况，结果显示两组差异明显，具有统计学意义（χ2=31.829，P＜0.01）；然后根据GAD-7 的总分值，以5、10、15 为分界值，把焦虑阳性患者进一步分为“轻度”、“中度”和“重度”三个等级，经卡方检验统计，两组间并无差异（χ2=2.354，P＞0.05）（见表2）。

表2 急性口颌面痛组与慢性口颌面痛组GAD-7结果分析

2.3 两组间患者的抑郁情况对比 本研究调查了AOFP 患者与COFP 患者的抑郁情况，根据PHQ-9 的划分标准，以5 分为分界值，将OFP 患者分为抑郁阳性和阴性，其中AOFP 组中有70 例（47.29%）存在抑郁，明显高于健康人群；COFP 组中有60 例（72.28%）存在抑郁，明显高于健康人群。c2检验结果显示：COFP 组抑郁阳性率显著高于AOFP 组（χ2=13.49，P＜0.01）。 研 究 组 根 据PHQ-9 量表的抑郁程度分值划分标准（5、10、15、20为分界值），将抑郁阳性患者进一步分为“轻度”、“中度”、“中重度”和“重度”四个等级，经卡方检验统计，两组在抑郁程度因素上差异显著，具有统计学意义（χ2=22.78，P＜0.01）（见表3）。

表3 急性口颌面痛组与慢性口颌面痛组PHQ-9结果分析

2.4 两组间患者在压力知觉方面的差异比较

采用t检验对AOFP 组和COFP 组的压力知觉得分情况进行比较。结果显示：在压力知觉总分上AOFP 组得分（26.04±4.79）显著低于COFP 组（29.07±4.99）（t=-4.53，P＜0.01）；在应对能力上，COFP 组得分要高于AOFP 组，但差异不明显，没有统计学意义（t=1.06，P＞0.05）；在危机知觉上，COFP 组得分要低于AOFP 组，但差异明显，具有统计学意义（t=-5.89，P＜0.01）（见表4）。

表4 急性口颌面痛组与慢性口颌面痛组PSS结果分析

3.讨论

疼痛是口颌面痛患者前来就诊的主要原因。急性口颌面痛常伴随着潜在的病理过程和突发性疼痛发作，它可以作为一种机体警告信号，促使机体采取保护措施，但随着疼痛长期存在并超过了最初的病变愈合过程，这种警示和保护作用转变为成为机体的一种身心伤害，可能会诱发或伴随着机体生理心理的变化。

虽然口颌面痛的病因尚未彻底明确，但多数学者认同口颌面区域的疼痛是多因素导致的，包括生理病理因素、心理社会因素和行为因素[14]。众多研究人员对心理社会因素在口颌面痛的发生、发展和转归中的作用进行了相关研究，多数认为焦虑、抑郁和心理压力在口颌面痛疾病的发生、发展和治疗中起着重要作用[15,16]。有研究指出口颌面痛人群中存在焦虑、抑郁症状比例明显高于一般人群，Kight等对口颌面痛人群进行调查发现存在焦虑症状的比例约为31%[17]，Carlsön CR等研究发现口颌面痛人群存在抑郁症状比例约为25～60%[18]。慢性口颌面痛患者的焦虑、抑郁比例呈增高趋势[19]。本研究结果显示，慢性口颌面痛组的焦虑、抑郁阳性率分别为62.65%和72.28%，明显高于急性口颌面痛组25.0%和47.29%（χ2=13.49，P＜0.01；χ2=31.829，P＜0.01），此外，本研究还对口颌面痛患者的焦虑、抑郁程度进行了分级，发现慢性和急性口颌面痛组在抑郁程度分级上存在差异（χ2=22.78，P＜0.01），但在焦虑程度分级上并没有显著差异（χ2=7.098，P＜0.01）。

口颌面痛与焦虑、抑郁负性情绪相互影响、相互作用。急性口颌面痛不可避免的产生焦虑、抑郁情绪，同时焦虑、抑郁情绪还会引发口颌面痛的慢性化。焦虑是一种情绪状态，每个机体都不同程度地体验过焦虑。本研究中发现一些口颌面痛患者存在明显的焦虑症状，如就诊时，心跳加快、精神紧张、满头大汗等，在咨询病情时，表现出过度的担忧和恐惧。急性口颌面痛患者中多见轻度或中度焦虑，慢性口颌面痛患者中，这种焦虑症状更加明显，多见中度或重度焦虑症状，焦虑症状在疼痛解除后多数可以消失或缓解。急性口颌面疼痛患者出现焦虑症状多因为疼痛干扰了机体正常的生理功能，影响了患者的生活质量，机体在疼痛应激状态下产生焦虑症状；导致慢性口颌面痛患者焦虑的原因可能为：长期持续存在的疼痛造成了患者的心理负担，疼痛严重干扰了患者正常的生理功能，迁延不愈的疼痛使患者神经心理长期处于一种高度紧张的状态，同时过度的烦躁、担忧和心神不宁情绪降低了机体的自身免疫能力和生理功能调节能力，降低了个体的疼痛阈值，在口颌面区域变现为疼痛的敏感性。在慢性疼痛中，长时间的疼痛感受影响心理,同时可能诱发机体脑功能和脑结构的改变, 加重疼痛的感受程度和持续时间，二者相互影响。在慢性口颌面疼痛中，个体的焦虑程度更加显著，认为持久的慢性疼痛更易导致中枢神经系统的生理功能改变。

相关研究显示，疼痛和抑郁之间具有密切关系，疼痛可以加重抑郁和悲观情绪,而抑郁又可降低患者应付疼痛的能力,慢性疼痛和抑郁的共同作用使病情进一步恶化,最终导致生理功能和生活能力的下降[23]。本研究发现在慢性口颌面痛患者中，存在抑郁症状的比例增加（72.78%），而且抑郁的程度也有所增加，其中中、重度抑郁比例高达43.36%。Jasim H等[20]研究发现慢性口颌面痛组比急性口颌面痛组的抑郁程度要高（P<0.001），支持心理因素在慢性口颌面痛中起着更为重要作用的观点。有研究发现抑郁与慢性疼痛二者间存在共同的神经生理学机制，在疼痛和抑郁之间存在神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素，在疼痛和抑郁状态下，两种神经递质平衡被打破[21]。持久的负性情绪对机体的生理机能产生复杂的影响变化，诱发或导致心身疾病的迁延不愈，同时心身疾病的持久不愈反过来会影响机体的心理状态,二者相互作用形成恶性循环。在慢性口颌面痛中经常可以观察到此类恶性循环，如社会心理因素（焦虑、生活压力等）引发的磨牙和面部咀嚼肌持续性地收缩，继而产生颞下颌关节疼痛[22]，疼痛会激发更多焦虑、抑郁，使扳机点产生更持久的肌肉痉挛、血管收缩和动脉缺血，并释放出更多的疼痛因子[23]。

心理压力的提高可能会加强疼痛感知且/或降低机体的疼痛耐受度，影响一个人总体健康[24,25]。尽管一些研究已经评估了慢性口颌面痛和心理压力之间相关性[26]，但少有研究与急性口颌面痛患者进行对比。本研究中我们发现慢性口颌面痛组压力知觉程度要显著高于急性口颌面痛组，慢性口颌面痛组的危机知觉显著高于急性口颌面痛组。急性疼痛可能是一种客观的压力，但急性和慢性疼痛患者的压力感知可能有所不同。此外,急慢性口颌面痛患者可能对问卷的反应不同，急性口颌面疼痛患者期望疼痛可以在治疗后得到缓解；而慢性口颌面痛患者在多次求医无果，反复的治疗不能消除或缓解其痛苦时，心理压力知觉和危机知觉程度显著提高。

在急慢性口颌面痛的心理评估和心理干预中，应该对急性、慢性口颌面痛患者采取个性化心理干预方案，尤其是慢性口颌面痛患者，更应该重视其心理因素，加强患者的心理和社会人文等方面的关心和支持，可以帮助其缓解和改善疼痛症状，从而改善患者的生活质量。