黄红蓝 林娉婷 许雪红 林 辰 左起亮 尹 路

种植固定修复有螺丝固位和粘接固位两种，粘接固位是利用粘接剂将修复体与基台粘接固定，这种固位方式保证了修复体的完整、美观。但粘接时若粘接剂溢出冠边缘进入软组织深度超过3 mm就难以完全去除，残留的粘接剂可能会导致种植体周围炎、软组织肿胀、出血等症状[1]。且在刮除溢出粘结剂时可能会在种植体或基台上形成划痕[2]，划痕会使菌斑富集，进而引起种植体周围炎。因此，减少粘接剂溢出是粘接固位修复成功的关键，而采用复制基台预排溢粘接剂是有效方法之一[3-6]。由于复制基台的制作方式多种多样，目前对于该方面的对比研究较少，尚无统一观点。找出制作简便、粘接效果优良的复制基台种类对优化粘接固位种植修复具有临床意义。

1.材料和方法

1.1 种植体试件及钴铬合金冠的制备 选用标准基台（DAB5525HL，登腾，韩国）和替代体（CAN55SL，登腾，韩国）各24个，基台安装于替代体上，加力至35 N·cm，螺丝孔用特氟龙薄膜（PTFE）和复合树脂充填封闭。扫描基台，exöcad软件设计，冠间隙设50 μm，制作钴铬合金冠（ceramill sintrön，阿曼吉尔巴赫，德国）36 个，随机分为4 组，每组9 个，体视显微镜（SMZ745T，Nikön，日本）下检查冠边缘密合性。

1.2 复制基台的制作 在钴铬合金冠组织面铺一层特氟龙薄膜，上瓷笔刷至膜贴合冠内面，分别填入加成型硅橡胶重体（Silagum Putty，DMG，德国）、双丙烯酸树脂（Prptemp4，3M，美国）、牙科蜡（通用型，上齿，中国），硅橡胶和牙科蜡先塑性成直径约5 mm的条形材料，再放入冠内压实，材料凝固前插入金属柄，材料凝固后整体取出，去除特氟龙薄膜，修整边缘，形成复制基台。exöcad软件设计较标准基台轴径小30 μm的复制基台，切削树脂块（临时冠桥树脂块，沪鸽，中国）形成切削复制基台（图1）。

图1 4种复制基台

1.3 粘接剂溢出的体积和象限 基台边缘用黑色记号笔标注周长8等分线（8个象限），选用树脂加强型玻璃离子水门汀（Luting2，3M，美国）粘固，初始用量为1次按压量，复制基台指压就位，棉签迅速清除溢出粘接剂，取下复制基台，标准基台指压就位，5 KG砝码静态加压10 min，记录溢出粘接剂的象限个数。

扫描仪（TRIOS 2，3Shape，丹麦）扫描粘接前、粘接后的试件，得到三角网格模型(standard tessellatiön language，STL)，STL 文件导入Geömagic Qualify 2013 (64 bit)软件，计算试件粘接前、粘接后的试件体积（mm³），体积差为粘接剂的溢出体积（mm³）（图2）。

图2 粘接剂溢出

1.4 边缘完整性 去净溢出的粘接剂，将其浸泡于37℃水中，24小时后在体视显微镜下对试件全冠边缘情况进行评定，边缘无可见缝隙者判定为完整，反之为不完整，记录边缘完整的试件数，计算每组的完整率（图3）。

图3 边缘完整性

1.5 粘接界面剖面形貌 环氧树脂包埋试件，线性切割机（IsöMet 4000，BUEHLER，美国）沿长轴进行十字切割，体视显微镜放大40倍观察基台与冠的粘接界面粘结剂的充盈情况，并按表1标准记录评分[7]。

表1 粘接界面剖面形貌评分标准

1.6 脱位力测试 试件置于万能试验机（ETM104B，万测，中国）测试基台与冠的脱位力，以0.5 mm/min速率施加拉力，直至冠与基台分离，记录分离时的脱位力（N）。参考文献对基台进行清洁[8-10]，每个基台实验2次。

1.7 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，粘接剂溢出体积、冠脱位力采用单因素方差分析，溢出象限、剖面评分采用非参数分析，检验水准为P=0.05。

2.结果

2.1 粘接剂溢出的体积和象限 各组样本粘接剂溢出体积及溢出象限结果见表2，各组粘接剂溢出体积差异有统计学意义（P＜0.05），溢出象限差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 粘接剂溢出体积（mm3）和溢出象限（个）

2.2 边缘完整性和粘接界面剖面形貌 各组边缘完整率见表3，硅橡胶组和牙科蜡组边缘完整性较切削组和双丙烯酸树脂组差，各组剖面观察评分结果见表3，各组之间差异无统计意义（P＞0.05）。

2.3 脱位力测试 各组冠脱位力结果见表3，各组之间的脱位力差异无统计学意义（P＞0.05），但牙科蜡组较其他各组略小。

表3 边缘完整率、脱位力、剖面评分结果

3.讨论

种植粘接固位修复能保持修复体的完整，有良好的美学效果及机械性能，同时易于获得被动就位，且临床治疗费用较螺丝固位方式低，但其冠边缘粘接剂的残留是最令医生担心的问题，特别是边缘位置超过龈下2 mm的修复[2]。众多学者在减少粘接剂残留上进行各种尝试，如在冠修复体或者基台上制作粘接剂排溢孔[11]、使用复制基台预排溢粘接剂[12-15]、使用特氟龙薄膜[16]或橡皮障[17]包饶基台阻碍粘接剂渗入深部软组织等方法，各种方法均取得显著效果。但制作排溢孔会使冠修复体或者基台表面完整性破坏，降低美学、机械性能，或可能产生排溢孔封闭材料脱落等并发症[18]。采用特氟龙薄膜或橡皮障包饶基台穿龈部分可阻碍粘接剂进入深部组织，但一旦多余粘接剂附着到周围的软组织上，仍很难清除[15]，且冠边缘于龈下较深位置时，该方法操作困难[19]。而采用复制基台预排溢粘接剂可保留冠修复体和基台的完整性，且简便易操作。有学者研究认为采用复制基台预粘接较传统直接粘接可减少32.1%的边缘粘接剂溢出[20]。

图4 粘接界面剖面形貌

复制基台的制作材料及制作方式多种多样，一般分为椅旁制作和技工室制作两大类。椅旁制作复制基台材料易于获得，且制作简单，临床上已较多使用。该种复制基台制作时多需衬垫一层特氟龙薄膜于冠组织面，一为供粘接间隙，约为50 μm[12]，二为隔离制作材料，保持冠内面的清洁。既往文献中使用的材料种类较多，如双丙烯酸树脂[15]、热熔塑料[14]、硅橡胶重体[4]、咬合记录硅橡胶[12]等，该种复制基台体积和外形受材料、制作方法影响较大。技工室制作的复制基台一般为树脂类复制基台，包括3D打印树脂复制基台和切削树脂复制基台。其通过软件设计确定基台外形、粘接间隙，该种复制基台制作较椅旁复制基台精细，表面光整、形态精确、预留间隙均匀准确，且独立制作，不污染冠组织面[20]。目前减材制作相较于增材制作精确度更高[21]，故本研究采用切削法制作。

本实验中，硅橡胶组、牙科蜡组的标准基台粘接剂溢出量小、溢出象限少。这可能是因为这两种复制基台体积较大。硅橡胶和牙科蜡在制作时采用条形压力填塞，且插入的金属杆对未固化材料有进一步的挤压作用，使得两种材料更加贴合冠组织面，而双丙烯酸树脂流动性较大，制作过程无挤压作用，其外形基本等同于特氟龙薄膜铺于冠组织面的形态，而特氟龙薄膜可能发生层叠[14]或无法与冠组织面完全贴合，因此双丙烯酸树脂复制基台体积较小，预排溢粘接剂的量较少。同时，硅橡胶和牙科蜡材料都有一定的形变能力，特别是牙科蜡，质地较软，在预排溢过程中可能因压力导致最终压入冠内的牙科蜡体积增多，再加上清洁溢出粘接剂时较不易保持轴向稳定，产生晃动，可能造成粘接剂预排溢增多，因此冠内存留粘接剂较少，而切削复制基台和双丙烯酸树脂复制基台则相反。Jagathpal[6]认为3D打印复制基台在最终粘接时粘接剂的溢出最少，优于硅橡胶重体，这与本实验结果相反，可能是硅橡胶复制基台制作方法不同，Jagathpal在制作硅橡胶复制基台时直接将冠压入硅橡胶重体团中，冠内空气无法排逸导致复制基台体积小于本实验同种材质复制基台。由此可见，椅旁复制基台的制作方式和操作人员手法能对最终效果其产生明显影响。而技工室制作的复制基台在这方面上明显优于椅旁复制基台。

粘接剂溢出量的评估，传统多采用质量或质量转换成体积进行评估。有的研究并没有说明如何收集、测量溢出粘接剂的质量[5],还有的研究是采用粘接前后整体试件的质量差作为粘接剂溢出的质量，没有考虑基台与冠之间的粘接剂[6]，可能增加实验的误差。本实验采用数字化模型技术对粘接前后试件体积进行测量，体积差为溢出粘接剂的体积，避免了冠与基台间粘接剂的差异的影响。岳兆国[22]认为三维扫描所得残留粘接剂的体积与传统评价方法所得残留粘接剂的面积百分比及残留粘接剂的质量间均具强相关性，对评估残留粘接剂的量及位置分布有重要指导意义及临床参考价值。

在边缘完整性检测中，边缘完整性随粘接剂溢出的下降而降低，这与粘接剂过渡排溢导致局部粘接剂不足有关。硅橡胶组和牙科蜡组边缘完整性较差，与王林虎[4]的实验结果相异，原因可能也在于复制基台制作方式产生的体积差异。

复制基台预排溢粘接剂后会在冠组织面留下一薄层粘接剂[23]，标准基台就位初期，空气从冠组织面粘接剂与基台之间排出，且空气压力使粘接剂依附于冠组织面，中后期一部分粘接剂在空气压力作用下落至基台表面，空气从基台表面粘接剂与冠组织面粘接剂之间流出，达到较理想的粘接剂内部充盈及较少颈部溢出量的效果[8]。切削复制基台表面光滑、预留间隙均匀，其预排溢后形成的粘接剂层可能较均匀，由此产生的粘接界面缺陷较少，评分稍高。粘接界面剖面观察评分标准是根据冠修复粘接中不同部位的作用赋予其相应比重的分值[7]。冠边缘的粘接剂对于修复体长期成功非常重要[24]，轴面粘接剂为修复体提供主要固位力[5],咬合面的相关研究较少，故边缘分值最高。各组在粘接界面中均存在缺陷，但评分差异无统计学意义。本研究提示在使用复制基台减少粘接剂溢出的同时，会对冠-基台粘接界面的完整性产生不良影响。但各组在脱位力上并无显著差异，这可能是由于在粘接初期，局部微小的缺陷对整体粘接力所产生的影响不大。但随着使用年限增加，温度变化和应力作用下，局部微小缺陷的影响可能会放大。

本研究的局限性主要为：不同的粘接剂、修复材料和CAD/CAM系统也会影响具体结果。因此，需要在不同条件下增加比较参数进行进一步的研究。

综上所述，本研究提示，采用切削复制基台预排溢粘接剂后，标准基台的整体粘接效果较好，但仅从减少粘接剂溢出表现上看，可考虑采用椅旁制作加成型硅橡胶重体复制基台及牙科蜡复制基台进行体外粘接剂预排溢，来减少标准基台粘接时粘接剂的溢出，但其边缘完整性欠佳，是否会对种植修复的远期效果产生不利影响，以及粘接剂界面局部微小缺陷是否会加速粘接剂的失效导致脱位力减小，需后续深入研究。