杨正祥 李 航 邓 琳

慢性牙周炎（CP）是由局部致病菌感染联合多种刺激因素所致的牙周支持组织慢性炎症，可导致牙周组织破坏和牙槽骨进行性吸收，我国该病发病率高达80%～97%，是成人失牙的主要原因[1]。牙种植是慢性牙周炎牙列缺失患者的首选治疗方法。但近年来研究指出[2]，2 型糖尿病（T2DM）是诱发牙周炎发病的高危因素，T2DM 人群牙周炎发病率是非T2DM 的3 倍。目前，是否将T2DM 列入牙种植的相对禁忌证一直存在争议。为此，本研究对糖尿病合并慢性牙周炎牙种植的预后及其高风险因素进行分析，以期提高该类患者牙种植存留率，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年4 月～2016 年11月成都市龙泉驿区第一人民医院口腔科收治的55例T2DM 合并CP 的牙列缺损，设为观察组，男、女各37、18 例，年龄37～62（47.3±6.5）岁，轻中度、重度牙周炎36 例、19 例，空腹血糖（10.32±2.63）mmöl/L；纳入标准：（1）合并T2DM、CP，诊断分别参照《中国2 型糖尿病防治指南（2010 年版）》[3]、《现代口腔种植学》[4]中相关诊断标准；（2）均在拔除患牙后同期植入种植体；（3）临床资料完整；排除标准：（1）病程未超过6 个月；（2）合并严重糖尿病并发症；（3）种植前牙周炎未得到有效控制；（4）妊娠期及哺乳期女性；（5）临床资料不全及无法随访者；同期选取50 例慢性牙周炎牙列缺损患者为对照组，男27 例，女23 例，年龄38～64（48.0±6.7）岁，轻中度、重度牙周炎32 例、18 例；并选取50 例牙周健康牙列缺损患者为牙周健康组，男24 例，女26例，年龄35～61（48.3±6.5）岁；就诊后，医师根据患者颌骨解剖特点与残留牙情况制定个性化治疗方案，均使用OSSTEM 纯钛螺纹柱状标准型种植体，其中观察组、对照组、牙周健康组依次植入76颗（前牙29 颗，后牙47 颗）、72 颗（前牙27 颗，后牙45 颗）、75 颗（前牙29 颗，后牙46 颗），所有牙种植术均由本科室高年资医师完成，对照组与观察组均在完善牙周基础治疗和牙周组织炎症控制后行常规翻瓣手术植入种植体，未行骨增量手术。3 组的性别、年龄、牙周状况、牙种植情况等基线资料比较无明显差异（P＞0.05）。本研究方案经成都市龙泉驿区第一人民医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法（1）牙周短期预后效果：3 组患者完成牙种植修复后（上部结构安装后）第1、3、6个月（mö）复诊检测牙周情况，检查探诊深度（PD）、改良龈沟出血指数（mSBI）、改良菌斑指数（mPLI），通过X 线拍摄种植体周围骨吸收量（MBL），并采用共振频率测量仪(OSSTEM-TSIII,韩国)测定种植体稳定系数（ISQ）；同期收集种植体周围龈沟液，具体操作为：患者清水漱口后，无菌棉签擦干种植义齿龈缘附近，使用无菌滤纸条（2 mm×8 mm）插入待测种植牙的龈沟内，停留30 s后取出，于无菌离心管中-80℃保存。检测时取出采样棉签，解冻后加入1 mL超纯水溶解，采用酶联免疫法检测龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-6 表达水平。（2）种植牙成功率：分别于完成牙种植修复后0.5、1、2、3 年随访患者种植牙成功情况，种植牙成功判定标准：X 线显示种植体周围无透射区；种植后1 年内骨吸收＜2 mm（骨吸收测量方法：平行投照法拍摄根尖片，获取数字图像，采用系统自带测量工具测种植体颈部近远中牙槽骨吸收的数值）；1年后骨吸收低于0.2 mm/年；无神经管损伤，无疼痛、感染、神经损伤和感觉异常；种植体美观[4]；（3）资料收集：收集患者性别、年龄、合并疾病（骨质疏松症）、牙槽骨骨质量分类（根据 Lekhölmhe 和Zarb[5]的分类法）、血糖控制情况、种植时机及口腔卫生习惯等信息；其中血糖控制情况以糖化血红蛋白为主要指标，分为为控制良好（6.0%～7.5%）、中等（7.6%～8.9%）、不良（≥9.0%）[6]；骨质疏松症诊断参照《中国骨质疏松症诊断标准专家共识》[7]。

1.3 统计学分析 使用SPSS 17.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验或LSD-t检验；计数资料采用c2检验，牙槽骨骨质量分类、血糖控制情况等资料采用秩和检验，采用Pearsön 分析相关性，采用Lögistic 回归分析进行多变量分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 3 组患者短期预后效果比较 牙周指标方面，对照组、观察组分别于完成牙种植修复后6 个月、3个月开始，PD、mSBI、mPLI、MBL水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；牙周健康组各指标均无明显变化（P＞0.05）。龈沟液方面，对照组与观察组完成牙种植修复后3 月开始，TNF-α、IL-1β、IL-6 水平明显升高（P＜0.05），且观察组修复后3、6 个月各炎症指标水平高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 3组修复后牙周指标、龈沟液炎症因子变化比较

2.2 3 组患者种植牙成功率比较 随访截止至2020 年12 月31 日，平均随访时间为39 个月（36～42个月），各组无失访病例；治疗后2年、3年观察组种植成功率低于对照组、牙周健康组（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者种植牙成功率比较[n(%)]

2.3 观察组种植牙预后的单因素分析 本研究对观察组种植修复后3 年预后情况进行分析，种植牙成功、失败各32 例、23 例，对比两组相关因素结果显示，年龄、吸烟、邻牙情况、咬合情况、牙缺列部位、合并骨质疏松症、牙槽骨骨质量、血糖控制情况及、口腔卫生习惯与T2DM 合并CP 牙种植预后有关（P＜0.05），见表3。

表3 影响T2DM合并CP牙种植预后的单因素分析

邻牙情况咬合情况t=1.011 t=0.793 t=0.529 c2=0.965 0.317 0.431 0.599 0.81牙缺列部位PD（mm）mSBI mPLI正常上颌前突下颌前突双颌前突前牙后牙c2=0.3810.537骨质疏松症c2=6.727 0.01槽骨骨质量分类是 否 Ⅰ类Z=4.23＜0.001糖控制情况Z=8.4240.015种植时机Ⅱ类Ⅲ类良好中等不良即刻种植延期种植0.85±0.04 0.15±0.05 0.40±0.15 16(50.00)8(25.00)6(18.75)2(6.25)14(43.75)18(56.25)5(15.63)27(74.38)17(53.13)12(37.50)2(6.25)16(50.00)12(37.50)4(12.50)13(40.63)19(59.38)0.86±0.03 0.16±0.04 0.42±0.12 11(47.83)6(26.09)3(13.04)3(13.04)12(52.17)11(47.83)11(47.83)12(52.17)2(8.70)9(39.13)12(52.17)7(30.43)5(21.74)11(47.83)12(52.17)11(47.83)c2=0.7210.396腔卫生习惯饭后刷牙是否c2=4.4960.034刷牙时间≥3 min＜3 min 23(71.88)9(28.13)25(78.13)7(21.88)10(43.48)13(56.52)9(39.13)14(60.87)c2=8.6210.003牙血口

2.4 观察组种植牙预后的多因素分析Lögistic回归分析结果显示：吸烟、骨质疏松症、牙槽骨骨质量、血糖控制及口腔卫生习惯为影响糖尿病合并慢性牙周炎牙种植预后的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响T2DM合并CP牙种植预后的Logistic多元回归模型分析

3.讨论

T2DM合并CP牙种植修复是近年来研究的热点。研究证实[8]，CP发病会造成牙周组织炎症破坏，损害牙槽骨，提高牙种植修复难度，是种植体存留率低的独立风险因素。而T2DM会影响种植修复后种植体周围骨的修复与重建进展，同样会降低种植牙的存留率，被视为人工牙种植的相对禁忌症。因此，研究T2DM合并CP牙种植的高风险因素并加以防治，对牙种植预后的改善具有重要意义。

研究发现，Th细胞平衡与口腔疾病关系甚密，其中Th1/Th2细胞平衡向Th1偏倚是CP发病的重要机制，TNF-α、IL-1β、IL-6是Th1/Th2细胞重要的细胞因子[9]。动物实验发现[10]，T2DM合并CP小鼠龈沟液中IL-1β水平较CP或健康小鼠明显升高。本研究测定患者龈沟液炎性因子发现，对照组与观察组完成牙种植修复后3月开始，TNF-α、IL-1β、IL-6水平明显升高（P＜0.05），且观察组修复后3、6个月各炎症指标水平高于对照组（P＜0.05），提示合并T2DM会促进CP反应，加速牙缺列患者种植术后牙周慢性炎症，与文献报道结果一直[11,12]。笔者分析：由于T2DM引起的免疫反应低下、血管内皮损伤等病理变化，导致全身性组织营养不足和渗透压增高，并可能引起唾液分泌功能障碍，进而影响口腔菌群分布并发感染；同时T2DM还导致胶原代谢异常，使牙周胶原纤维结构变异而引发牙周结缔组织破坏，造成牙周组织对种植牙支持功能受损，加剧牙周炎的发展[13,14]；而CP发病中Th1/Th2细胞平衡紊乱会刺激TNFα、IL-1β、IL-6等炎症介质水平增高，会引起胰岛β细胞炎症损伤和下调组织对胰岛素敏感性，加剧患者糖代谢紊乱，加剧糖尿病的病情[15]；故二者协同作用，会使牙周局部炎症反应反复或加重，增加种植体原有探诊深度、出血指数及菌斑指数，影响种植牙健康；同时，由于大量炎症介质聚集和释放，会造成软组织炎症从而导致边缘性骨吸收增加，降低种植牙稳定性，并可能缩短种植牙存留时间。

本研究中，对照组、观察组分别于完成牙种植修复后6 个月、3 个月开始，PD、mSBI、mPLI、MBL水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；牙周健康组各指标均无明显变化（P＞0.05），说明T2DM 合并CP 易诱发种植体周围炎症，不利于牙种植预后。此外，本研究发现，牙种植后2 年开始观察组种植牙成功率显著下降，这提示T2DM 合并CP 牙种植能获得较好的短期预后，但随着时间延长，由于糖尿病导致的机体代谢紊乱，牙种植体成活率逐渐降低，而CP 与牙周健康患者远期预后无明显差异，进一步说明糖尿病与牙周炎之间相互作用，提示T2DM 合并CP 引起牙种植体预后不良的重要因素。值得注意的是，各组6 个月初期种植牙成功率比较无差异，考虑为短期内糖尿病炎症促进作用轻微，未对牙周健康造成明显影响。

另外，本研究对影响T2DM 合并CP 患者预后的因素分析发现，吸烟、骨质疏松症、牙槽骨骨质量、血糖控制、口腔卫生习惯是影响T2DM 合并CP牙种植预后的独立危险因素。文献报道[16,17]，吸烟、骨质疏松症及口腔卫生习惯等均为影响慢性牙周炎牙种植预后的高风险因素，本研究结果与之相符。吸烟作为不健康个人行为，会导致并加重牙周炎病情，但其具体作用机制尚未明确，其中吸入的尼古丁会促进牙龈血管收缩，减少局部血流量，并对患者细胞及体液免疫、炎症过程造成影响，最终可能使唾液龈沟液内的炎性细胞的吞噬趋化功能降低[18]；并临床研究发现[19]，通过戒烟可持续性改善糖尿病合并血管疾病患者外周血超敏C-反应蛋白水平及血浆纤溶活性，并逆转动脉粥样硬化。此外，糖尿病、骨质疏松、牙槽骨骨质量也是影响牙种植预后的重要因素，长期的高血糖状态会抑制成骨细胞的分化，使骨基质合成减少，并会影响甲状旁腺激素的分泌，进而影响其对钙、磷代谢的调节作用。而牙槽骨处骨代谢活跃，易受T2DM 影响而出现牙槽骨质量下降，而持续高血糖状态会影响细胞生长以及基质的分泌与沉积，还会减慢骨创伤愈合速度，从而影响种植牙稳定性。因此，笔者认为血糖的控制是糖尿病合并慢性牙周炎牙种植预后的关键因素，并有研究证实[5]，随着血糖水平增高，糖尿病患者种植牙稳定性降低，牙周炎症反应加剧，而通过良好的血糖控制可提升种植牙的稳定性。因此，笔者建议T2DM 合并CP 牙种植后应强化血糖控制，使餐后2 h 血糖＜7.9 mmöl /L，HbA1c＜8%。另外，也应注重种植修复后口腔健康，周鑫才等[20]研究已证实，口腔卫生维护在缓解种植体周炎症症状的同时，还可降低患者糖化血红蛋白水平。这提示保持良好的口腔卫生习惯，改进既往不良口腔习惯，饭后刷牙或漱口、掌握正确的刷牙方式，是改善T2DM合并CP牙种植预后的重要举措。

综上所述，T2DM 合并CP 牙种植预后仍有待提升，种植修复后应戒烟，保持良好的口腔习惯，并着重防治骨质疏松及高血糖。