邵丽梅 张文云 苏 军 唐明亮 杨 丽

牙隐裂是一种渐进性的牙体损伤，早期诊断早期处理可以大大提高隐裂牙的预后。对于隐裂牙，传统的修复方法是全冠修复，全冠修复技术目前已经相当成熟，效果也非常可靠，但全冠修复需要大量的牙体预备，这既增加了活髓牙牙髓并发症的风险，又降低了牙体硬组织的抗折性，这对于修复后的远期成功率是存在着隐患的。牙体预备量小、仿生性高的瓷贴面不仅可用于前牙修复，也可用于后牙修复[1,2]。本文对33例患者的36颗早期隐裂牙进行IPS e.max Press贴面修复，并进行了3 年的临床效果观察,以期为隐裂牙的贴面修复提供一定的临床依据。

1.材料和方法

1.1 病历选择 选择从2017 年2 月—2018 年9月在中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院口腔科就诊的34 例患者的37 颗隐裂牙为观察对象，其中男18 例，女16 例，平均年龄44 岁；37 颗隐裂牙包括上颌磨牙15 颗，前磨牙8 颗；下颌磨牙12颗，下颌前磨牙2 颗。中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院伦理委员会对该临床研究进行了伦理批准（2022-014-01)。

纳入标准：（1）排除牙隐裂伴有不可逆性牙髓炎表现者。（2）患者主诉咀嚼韧性或硬性食物有不适感，或咬硬物时有短暂而尖锐的定点性咬合痛，伴有或不伴有冷热刺激时敏感，否认自发性疼痛。（3）口内检查可见面沿发育沟延伸并跨越近中或远中或同时跨越近远中边缘嵴的隐裂纹，隐裂部位咬诊不适或疼痛，牙髓活力正常或呈一过性敏感的可逆性牙髓炎表现。

1.2 临床操作 所有操作均由同一医生进行，牙体预备均在患者能忍受的范围内，未进行局麻,预备成肩台型贴面面均匀预备修复空间约1.2 mm，边缘围绕面在牙釉质范围内预备一圈圆直角肩台，肩台与四个轴面间的夹角为圆弧形，肩台宽度和高度均为1 mm。隐裂一侧为使修复后贴面覆盖并包围全部肉眼可见的裂纹，有时肩台高度会略低，但由于本研究针对的是早期隐裂而未发生不可逆性牙髓炎的患牙，故无一例患牙的隐裂侧肩台齐龈甚至达龈下。预备体整体点线角圆钝，无尖锐棱角或飞边面可余留裂纹或无余留裂纹。利用DMG 硅橡胶进行二次印模法制取硅橡胶印模，加工厂进行IPS e.max Pres（s义获嘉公司，列支敦士登贴面的制作，利用3-5 点自酸蚀粘接法以3M 复合树脂制作覆盖面并包绕整个预备体轴面、且与肩台严密对接的临时贴面。1-2周后试戴制作好的贴面，边缘密合、邻接紧密方可进行粘接，否则返工重做。贴面试戴合适后利用Variölink N（义获嘉公司，列支敦士登）进行粘接，与全冠戴牙不同的是调在贴面粘接完成后进行。预备体和贴面如图1-3所示。

图1 预备体和贴面模式图

图2 预备体口内照

图3 预备体和贴面X线展示

1.3 观察和评估 患者戴牙后观察36 个月，每半年复查一次。评价标准如下：

表1 贴面临床评价标准

表1 贴面临床评价标准

评价项目修复体完整度边缘密合性继发龋食物嵌塞A级修复体完整不卡探针，感觉无间隙修复体周围探诊无粗糙感邻接紧密，无食物嵌塞B级修复体部分断裂可卡探针，但牙本质未暴露——C级修复体完全断裂或脱落探针能进入间隙，牙本质暴露修复体周围探诊有粗糙勾拉感邻接不紧密，有食物嵌塞

1.3.2 成功及失败率

成功的修复标准：患牙咀嚼时疼痛减轻或消失；经口内及X 线检查未发现牙体及牙周的进一步破坏，牙髓活力测试反应同正常牙；修复体完整无破损、无松动或脱落。

失败但可再次修复的标准：患牙长期出现咀嚼时疼痛甚至较修复前加重，或出现牙髓炎、根尖炎等自发性疼痛症状，经根管治疗后可改行冠修复。修复体出现脱落或折裂，但患牙仍能再次修复；修复体边缘出现明显继发龋，或邻接关系欠佳出现食物嵌塞，但牙体经过一定的治疗或重新修复后仍能正常使用。

失败且不可再次修复的标准：患牙牙根折裂或冠折至龈下不能保留患牙；或患牙出现明显的牙周炎、根尖炎等需要拔除。

计算修复的完全成功率和功能成功率：完全成功率=患牙成功颗数/患牙总颗数；功能成功率=（患牙成功颗数+失败但可再次修复颗数）/患牙总颗数；失败率=患牙失败且不可再次修复颗数/患牙总颗数。

2.结果

34例患者中有1例患者的1颗患牙12个月后失访，其余33例患者的36颗患牙全部随访，失访患者不再统计临床效果，并不再参与计算成功失败率。其中1例患者的右侧下颌6在修复后4个月时出现冷热刺激痛、自发性痛及夜间痛，临床检查后诊断为急性牙髓炎，给予开髓并行根管治疗后全冠修复，该患牙计入6个月观察组中的失败但可再次修复组，但不再参照美国公共卫生署USPHS的修正标准对其进行评价，只对其余35颗进行评价。至24个月复查时有1例患者的1颗左侧上颌7诉有食物嵌塞情况，口内检查发现该患牙与左上6间牙线通过无阻力，牙龈轻微红肿且探诊出血，但X线片未见左上7明显牙槽骨吸收。其余患牙修复体及牙体在3年随访观察期内均无明显异常。结果如表2、表3所示。

表2 第1、2和3年复诊时贴面的临床评价情况

表2 第1、2和3年复诊时贴面的临床评价情况

注：发生牙髓炎后重新修复的患牙及失访患牙未计入表2；至第2年出现食物嵌塞的患牙拆除后重新修复，不再计入表2。

评价项目修复体完整度边缘密合性继发龋食物嵌塞修复后第1年（n=35）A级35 35 35 35 B级C级B级C级B级C级0 0 0 0 0 0修复后第2年（n=35）A级35 35 35 34 0 0 0 0 0 1修复后第3年（n=34）A级34 34 34 34 0 0 0 0 0 0

表3 成功及失败情况统计表

3.讨论

牙隐裂通常沿着牙齿结构发生，裂纹可能仅在牙釉质表层，但有时也可能延伸至髓腔甚至达龈下的未知深度[5,6]。隐裂牙可有症状，也可无症状，无症状者占隐裂牙的一半或更多，对于无症状或有轻微症状的隐裂牙，有学者建议暂不进行处理或仅进行预防和保护性治疗[7.8]。而对于有症状或者症状明显的隐裂牙，则应进行修复，对隐裂牙的修复，大多数情况下（61%）选择全冠修复；研究显示，对隐裂牙的短期治疗有咬合调整、镇静修复、正畸带环、复合材料嵌体夹板和直接树脂修复等，但优先选择还是全冠修复[9]。但全冠修复牙体预备量较大，这违背了现今所提倡的微创理念。

有学者[20]用贵金属冠对活髓隐裂牙进行修复，2年治疗有效率达90.4%，这低于本研究的成功率；还有学者[21]用全瓷冠对活髓隐裂牙进行微创修复，虽有2例发生瓷折裂，但10年观察下来完全存活，这与本研究中的存活率相同。但与全冠修复相比，贴面的牙体预备对基牙冠部四个轴面的磨削明显小于全冠，这大大减小了牙体预备量，更体现了微创原则。