龚笑勇，陈 胜，任家俊，叶 枫，蔡 强，蔡琳燕，刘远滨，隋 亮

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.外科，b.放射科，c.急诊科，上海 200025）

胆管结石是胆道系统常见疾病之一，可引发腹 痛、梗阻性黄疸、肝功能异常等临床表现，合并感染可造成急性胆管炎及急性胰腺炎等严重的临床综合征。内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retro-grade cholangiopancreatography,ERCP)是治疗胆管结石的首选方法，联合内镜下括约肌切开术、十二指肠乳头括约肌球囊扩张术及机械碎石技术可有效治疗85%～90%的胆管结石[1]。然而仍有10%～15%的胆管结石治疗难度较高，常规ERCP取石技术难以彻底取石，需辅以额外的内镜技术才能清除。这类结石被称为困难胆管结石[2]。主要包括巨大结石、多发结石、嵌顿结石、胆囊管结石及胆管狭窄处附近的结石等。SpyGlass内镜直视系统(Spy-Glass DS)的应用使此类困难结石可在直视下明确诊断，并行取石操作。SpyGlass DS联合ERCP，直视下辅以能量碎石(液电碎石或激光碎石)技术，可显著提高困难结石的治愈率[3]。本研究在公认的困难胆管结石基础上，进一步筛选既往有常规ERCP或外科手术取石失败史的复杂胆管结石病人，包括胆管多发巨大结石且长径＞3.0 cm、胆总管延至左右肝管铸型结石、胆总管结石合并胆囊管结石等，采用SpyGlass DS联合ERCP并辅以能量碎石技术进行取石治疗，收集相关资料行回顾性分析，总结该技术在治疗常规手段难以治愈的复杂性困难胆管结石中的有效性及安全性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1月至2021年12月期间于我院外科行SpyGlassDS联合ERCP直视下困难胆管结石碎石取石术的病人临床资料。困难胆管结石定义如下:①长径＞3.0 cm的巨大胆管结石；②质硬、嵌顿或不规则铸型结石；③合并胆囊管结石；④胆总管结石伴有胆囊管、胆总管解剖变异及胆管狭窄或不明原因扩张(见图1)。纳入标准如下:①符合上述困难结石的定义；②至少1次常规ERCP或外科手术取石失败；③有外科手术禁忌证或拒绝外科手术治疗；④自愿接受SpyGlass DS取石术。排除标准如下:①存在ERCP禁忌证；②已知明确的胆道系统恶性肿瘤；③不能耐受取石操作或不能耐受全身麻醉。

图1 困难胆管结石

二、术前准备

所有病人入院后均接受腹部超声、上腹部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)及磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查，结合既往ERCP手术史或外科手术史，明确诊断为困难胆管结石。术前行常规心肺功能、血液生化检查，并排除消化道梗阻、凝血功能障碍等手术禁忌证。所有病人均签署知情同意书。术前当晚禁食，吲哚美辛栓纳肛。

三、操作设备

十二指肠镜:日本Olympus公司，型号TJF-160V。SpyGlass系统:美国Boston Scientific公司，SpyGlass DS。液电碎石仪:西安远鸿科技公司，iMES体内微电极碎石仪。钬激光碎石仪:美国科医人医疗激光公司，VersaPulse PowerSuite。高频电外科系统:德国ERBE公司，VIO 200S。ERCP相关附件有导丝、扩张球囊、碎石取石网篮、胆管支架。

四、手术操作

手术在具有独立通风系统的杂交手术室 (外科-内镜-介入多功能手术室)内进行。所有手术操作均由我院肝胆外科3位具有丰富内镜操作及胆道外科手术经验的内镜外科医师完成。病人取俯卧位，气管插管，静吸复合全身麻醉。常规经口进镜，至十二指肠大乳头开口处，选择性胆管插管留置导丝并造影，了解结石大小及位置。用切开刀行括约肌切开，柱状气囊扩张乳头括约肌。安装SpyGlass DS并经十二指肠镜将胆道成像导管置入胆管内。直视下找到结石并观察其形态、大小、位置。 经SpyGlass DS工作管道插入液电碎石导丝(功率0.4 J)或钬激光碎石光纤(功率30 W)至结石表面行能量碎石后，用取石网篮、取石球囊分次将结石取出并冲洗胆管。SpyGlass DS直视下确认胆管内无结石残留或胆管通畅后，留置胆道塑料支架行内引流(见图2)。术后药物治疗同常规ERCP术后处理。

图2 SpyGlass DS联合ERCP直视下胆管碎石取石

五、术后观察及随访

术后观察病人有无发热、腹痛、消化道出血(呕血或黑便)，并于术后24 h复查血常规、肝功能、血淀粉酶。指标异常者间隔24 h后再次复查。无明显异常症状且实验室检查结果正常或呈好转趋势者可出院。本研究主要观察指标是SpyGlass DS联合ERCP碎石取石术的视觉诊断成功率和治疗成功率。SpyGlass DS到达结石(病变)所在部位，明确结石(病变)特点、既往治疗失败原因，视为诊断成功。成功碎石、取尽结石并解除胆管梗阻，视为治疗成功。同时观察并记录病人术后的不良事件发生情况，主要包括胆道感染、操作相关的胰腺炎、消化道出血及穿孔等并发症。

术后3个月再次入院复查CT或MRCP。若无结石残留，可拔除支架。此后每3～6个月门诊复查。

结 果

一、一般情况

共选取病人8例，男6例，女2例；平均年龄(67.6±13.8)(43～86)岁。其中7例至少1次常规ERCP取石失败(4例1次失败、1例5次失败、2例6次失败)，且存在高龄、心肺功能不全等外科手术禁忌证无法外科手术，或拒绝外科手术；1例为外科手术取石失败。

二、诊治情况

8例共进行10次SpyGlass DS联合ERCP直视下胆管碎石取石术。手术平均耗时(67.0±18.8)min。其中能量碎石平均(37.2±19.9)min。视觉诊断成功率100%(8/8)，治疗成功率100%(8/8)，单次治疗成功率50%(4/8)，平均取石次数(1.25±0.43)次。

SpyGlass DS直视下诊断为肝总管至左右肝管分叉部铸型结石1例，胆总管巨大结石伴嵌顿2例(结石大小分别为 5.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×2.5 cm)，胆总管结石合并胆囊管结石3例。术前均考虑为胆总管多发结石，经由SpyGlass DS更正诊断。1例术前诊断为胆总管结石，术中确诊胆总管结石合并胆管内乳头状肿瘤，于成功取石2 d后行外科手术治疗。术后病理检查结果为胆管内乳头状肿瘤伴微小浸润性高分化癌。另有1例常规ERCP诊断为胆管内乳头状肿瘤，术中确诊为胆囊管低位汇合、汇合处游走性结石。

4例SpyGlass DS直视下行液电碎石成功后，一次性取尽结石并留置塑料胆管支架。2例因结石巨大，取石操作复杂、手术耗时长，在充分碎石并取出部分结石的基础上留置胆管支架行自然引流。于术后2～4个月再次入院行常规ERCP检查并清理残余碎石。1例因胆囊管多发结石，取石操作复杂、手术耗时长，于4个月后再次入院，SpyGlass DS完成残余结石的碎石取石。1例因结石质硬，液电碎石仪无法击碎结石而放弃取石并留置支架。于1周后再次行SpyGlass DS直视下激光碎石取石成功，并留置塑料胆管支架。

三、术后观察

术后观察病人的临床症状、血液生化指标及不良事件发生情况。8例共进行10次SpyGlass DS联合ERCP直视下胆管碎石取石术。

(1)临床表现:2例次(20%)有轻度上腹部疼痛，经观察或对症处理后好转。所有病人均未出现腹胀、呕血、黑便等其他症状。

(2)血液生化检查:1例次(10%)出现术后高淀粉酶血症，在参考值上限3倍以内，无其他伴随症状，给予禁食、补液等对症处理后次日即恢复正常。4例次(40%)出现轻度肝功能异常，经观察或对症处理，24 h后复查明显好转。

(3)胆道感染:3例次(30%)术后出现发热，体温38.0～38.6℃，考虑为术中胆道碎石及反复冲洗引起的逆行感染所致。其中1例次(10%)出现轻度急性胆管炎表现(发热、轻微上腹痛伴白细胞升高及肝功能异常)。所有病人经抗感染治疗后均好转。

(4)胆道出血:3例次(30%)碎石过程中出现胆管壁少量渗血，经生理盐水反复冲洗后均自行停止。术后未发生胆道出血。

(5)其他不良事件:所有病人均未发生操作相关的胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等其他并发症。

四、术后随访

所有病人在取尽结石后2～3个月入院复查并取出胆管支架。随访6～12个月，行上腹部CT或MRCP检查均提示无结石复发。

讨 论

临床上常见的困难胆管结石特征包括结石大小(长径＞1.5 cm)、数量、异常形状、位置(肝内胆管、胆囊管内)及解剖因素(胆管狭窄、S型胆总管、外科手术改道)等。其治疗方法包括ERCP及外科手术。在处理困难结石时，常规ERCP通常难以成功取石，需采用更复杂的操作，包括括约肌切开、球囊扩张、机械碎石等技术[4]。成功取石所需ERCP次数相应明显增加，成功率及安全性也会随之降低。外科手术虽然很大程度提高取石成功率，但手术创伤大，重复性差，对于存在手术禁忌证或拒绝手术的病人应用受限。2007年，Chen等[5]首次报道采用SpyGlass作为经口胆道镜治疗胆道疾病后，因其简便直观的操作很快得以推广。2015年推出的新一代SpyGlass DS在成像质量及操作性上有了大幅改进。其可直视下行液电碎石或激光碎石，从而提高困难结石的诊断准确率、治愈率及安全性[6]。

本研究在公认的困难胆管结石基础上，进一步筛选了复杂胆管结石病人，包括胆管多发巨大结石且长径＞3.0 cm者、胆总管充满性结石延至肝内胆管(铸型结石)、胆总管结石合并胆囊管结石病人以及胆总管可疑结石伴胆管不明原因扩张。所有病人均有既往ERCP或外科手术治疗失败史。SpyGlass DS视觉诊断的帮助下，对各类复杂胆管结石均明确诊断。同时确诊3例胆总管结石合并胆囊管结石的病人，解释了这些病人反复行ERCP始终无法取尽结石的原因。值得注意的是，SpyGlass DS的高质量成像效果及灵活的操作性还有助于复杂胆管结石合并胆道肿瘤性疾病的鉴别诊断。Tieu等[7]报道使用SpyGlass DS对胆管良、恶性狭窄进行视觉分析的诊断准确率高达97.2%。另一项单中心大样本的研究中，Minami等[8]报道使用SpyGlass DS的视觉诊断灵敏度、特异度和准确率分别达到94.7%、83.3%和90.8%。本研究1例胆总管结石病人在SpyGlass DS直视下取石的同时发现胆管内存在大量黏冻状物质，继续进镜检查诊断为胆管内乳头状肿瘤，于术后第3天接受外科手术治疗。术后病理检查结果确诊为胆管内乳头状肿瘤伴局部癌变。另1例病人CT和MRCP检查均提示胆总管不明原因扩张，常规ERCP检查时诊断为胆管内乳头状肿瘤可能。进一步SpyGlass DS直视下确诊为胆囊管低位开口、结石游走于胆囊管及胆总管间。进镜至肝内胆管，排除胆管内乳头状肿瘤可能，从而避免额外的外科手术干预。由此可见，基于SpyGlass DS较高的视觉诊断率，建立与此相关的客观诊断标准后，将有助于复杂胆管结石合并胆道肿瘤的鉴别。

常规ERCP技术往往难以成功治疗困难胆管结石。2015年经口胆道镜专家共识推荐此种情况采用ERCP联合经口胆道镜直视下行碎石取石术[9]。相比于其他经口胆道镜，SpyGlass DS的最大优势在于腔内清晰的成像及灵活的操作，使术者在直视下使用液电碎石或激光碎石技术，有效、安全地治疗结石。在操作过程中，可引导电极或光纤精确到达结石表面后释放能量，避免损伤胆管壁。研究表明，几乎所有常规ERCP治疗失败的结石都可通过此方法完成碎石取石，从而避免外科手术。本研究5例因存在手术禁忌证或拒绝手术而坚持通过ERCP治疗胆管结石，此前分别接受过1～6次的ERCP治疗均未能成功取出结石。另有1例首选开腹手术，术中因肝十二指肠韧带周围严重门静脉海绵样变而无法解剖出胆管，中止手术。6例复杂胆管结石病人均通过SpyGlass DS联合ERCP直视下成功碎石并取出结石。提示该技术不但是常规ERCP的补充，也可作为不适合外科手术或外科手术取石失败的有效替代方案。8例共接受10次操作，总体技术成功率100%(8/8例)，与国外报道的85%～100%[8,10]相似。一期取石成功率50%(4/8例)，低于国外报道的85%[11]。这可能与本研究所选取的病人均为常规ERCP乃至外科手术治疗失败或诊断尚不明确的复杂病例有关，也与碎石技术的选择有关。本研究选取的胆总管结石合并胆囊管结石、长径＞3.0 cm的巨大结石或铸型结石病人，都存在以下特点:①插管、通过导丝困难；②碎石、取石耗时长；③取石空间狭小等。这些情况都可能造成SpyGlass DS无法一次取尽结石。此外，因液电碎石设备轻便、简单易用，故本研究首选该方法。部分质硬结石需激光才能成功碎石。Veld等[12]报道不同碎石方法的比较，激光碎石、液电碎石治疗复杂胆管结石的成功率分别为95.1%和88.4%。虽然激光碎石设备庞大、操作相对复杂，但在治疗困难结石时可能效果更优。值得一提的是，激光碎石因其能量较大，穿透力强，务必在视野清晰的情况下直接指向结石激发，以免造成胆管壁穿孔、出血等并发症。

SpyGlass DS碎石取石术针对的结石情况更复杂，操作难度高且耗时长。因此，术后不良事件的发生率明显高于常规ERCP取石术，其中胆管炎的发生率最高(0～14%)[7,13]。本研究胆管炎发生率为10%(1/10)，这可能与操作时间长、术中需不断冲洗胆管造成胆管高压有关。因此，推荐术前预防性应用抗生素。另一常见不良事件为ERCP操作相关胰腺炎。本研究病人均未发生ERCP后胰腺炎，考虑与大部分病人既往接受过ERCP及括约肌切开术有关。其他轻微不良事件还包括发热、上腹痛、肝功能异常、术中胆管壁渗血，通常可自行缓解而无需特别处理。

综上所述，SpyGlass DS有较高的视觉诊断成功率和取石成功率，同时具备微创、安全等诸多优点。对于困难胆管结石，尤其是常规ERCP或外科手术不能处理、难以确诊的复杂情况，可考虑采用SpyGlass DS治疗。当然，本研究是样本量较小的回顾性研究，未来仍需进一步大样本、多中心的临床研究来证实。