张凤英，冯琍平，陈 敏，吴莲香

（赣南医学院第一附属医院胃肠外科，江西 赣州 341000）

据2018年全球癌症统计数据，全球结直肠癌的发病率为6.1%，而结直肠癌50%～60%患者需要做造口手术[1]，随着社会人口老龄化加速，截止到2018年，我国60岁以上人口占总人口中的比例已达到17.9%[2]，老年肠造口患者也在相应递增。造口护理主要依靠患者自己或家人，其术后约有20%的患者会出现相关并发症，接受造口术的结直肠癌患者会承受不同程度的痛苦以及心理压力，多出现自卑、抑郁、悲观等负性情绪，除此之外，造口护理不当也会引发一系列的造口及其周围皮肤相关并发症，从而严重影响其生活质量[3-4]。同时此类并发症的诊断也存在较多问题，老年患者自我护理能力偏低，生活质量受影响，如何提高老年肠造口患者的自我护理能力是临床工作的关键。协同护理模式（Col‐laboration care model，CCM）由 LOTT T F 等[5]根据Orem自护理论提出，协同对象包括医院以及患者家庭。CCM在扁平化整体责任制护理的基础上，以现有的人力资源调动医护人员、患者及家属的积极性，鼓励患者、家属参与护理，充分发挥患者的自我护理及家属的协作能力，强化集体协同护理的作用，使患者由被动护理转为主动护理，提高生活质量。本研究旨在应用CCM降低造口并发症发生率，最大限度地培养老年肠造口患者及家属参与护理的能力，降低焦虑程度，以提高老年肠造口患者生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2020年12月在我院住院第一次行肠造口术且具有自我护理能力的老年患者60例为研究对象。所有参与患者依据随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：⑴病情处于稳定状态者；⑵精神状态正常者；⑶有自理能力者；⑷肢体功能正常者；⑸临床资料完整者。排除标准：⑴伴有心、肝、肾等严重器质性疾病者；⑵经治疗后，病情依旧处于不稳定状态者；⑶严重营养不良者；⑷中途退出研究者；⑸依从性及视力较差者；⑹双上肢功能障碍且不能够按时随访者。本研究通过我院医学伦理委员会批准，且参与者本人及家属均签署知情同意书。两组年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、视力、手灵活度、病情、造口类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组住院期间为患者提供常规护理服务，主要包括疾病评估、健康宣教、饮食指导、评价生活自理能力、评估跌倒（坠床）危险因素、心理护理、根据医嘱进行治疗和用药等，造口护理由专科护士执行，出院后造口护理由家庭完成。

1.2.2 观察组住院期间在对照组护理的基础上，同时为患者提供CCM护理服务，专科护士、经管医生、患者及家属共同参与，讲解CCM。具体方法：⑴常规入院护理，热情接待，实施健康教育计划：介绍相关人员、病区环境、病房管理要求、日常安全指导等；⑵术前造口患者心理状态评估及支持，了解患者对疾病和手术知识的认知和需求，取得信任和认同；⑶造口术前健康教育，讲解造口手术重要性、造口方式、针对造口心理问题给予相应辅导；⑷手术医师、专科护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。术前24 h内经管医生和专科护士取得患者及家属的同意配合进行造口定位、患者试戴造口袋等；⑸患者或家属参与核对完成术后常规护理，包括专科护理、用药护理、安全护理、基础护理、生活护理等，所有操作查对均采用两种以上方法反向查对，在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理；⑹造口知识和技能培训：帮助患者取得家庭、社会支持，住院期间家属与患者参加阳光之家活动，患者、家属一起参与制定并实施造口护理计划，循序渐进：术后D1天清洁造口及周围皮肤后，开始引导家属观察造口类别、颜色、性质、位置、形状、大小、高度、造口周围身体形态、造口周围皮肤及造口有无并发症，观摩专科护士更换造瘘袋过程，指导患者及家属加入造口微信群，发放造口护理宣教册、光盘、视频、互联网+护理服务等；术后D2天清洁造口及周围皮肤后鼓励家属、患者观看和触摸造口，继续观看或尝试更换造瘘袋；D3天指导家属、患者参与更换造瘘袋，指导清洗和测量造口大小，必要时安排同伴教育。详细介绍拆除造口底板、裁剪或抠造口底盘的方法，粘贴造瘘袋的技巧和造瘘袋的更换频率等注意事项，介绍造瘘袋种类、特性、价格，手术早期宜选用透明、无碳片开口袋，康复期可选择不透明造口袋。排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。见造瘘袋内排泄物达1/3～1/2满时，宜排放造瘘袋内排泄物。腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。造口底盘发白或卷边时尽快更换，宜在清晨空腹时进行。用测量尺测量造口基底部的宽度，若造口为圆形应测量直径，椭圆形宜测量最宽处和最窄处，不规则的可用图形来表示。合理使用造口附件产品预防并发症；D5～6天评估家属、患者更换造瘘袋技能并及时纠正，指导患者选择造口用品及如何存储和清洗造瘘袋。出院日更换造瘘袋后离院。出院后造口护理以家庭为主，辅以线下、线上延续护理，及时发现并解决问题。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表自设问卷，内容包括患者年龄、性别、文化程度、职业、经济状况、婚姻状况、医疗保险状况、视力、伤残、手灵活度、与谁居住、最能给予帮助的人等。

1.3.2 自我护理能力测定量表（Exercise of serfcare agency scale，ESCA）1979年由KEARNEY B Y等[6]在Orem自我护理理论的基础上提出并制订。该量表包括四个维度（健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念），信效度检测α为0.87，内容效度1.0，43个条目，每个条目采用0～4分评分法，11个条目反向记分，总分172分。得分越高自我护理能力越强。得分大于总分的66%为高等水平，33%～66%为中等水平，小于33%为低等水平。

1.3.3 焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）SAS由ZUNG W W[7]于1971年编制，用于评估焦虑患者的主观感受。共有20个条目，采用4级评分。第5、9、13、17、19条共5个项目的计分，反向计算。20个条目总分经公式：y=int（1.25x）换算或粗分标准分换算表做相同的转换，即得标准分。标准分越高，焦虑程度越严重。＜50分为正常，51～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑。

1.4 观察指标主要观察指标：⑴采用自我护理能力测定量表（ESCA）评估两组患者干预前后健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念等四个维度，百分制，分值愈高，提示自我护理能力越强。⑵采用焦虑自评量表（SAS）评价两组患者干预前后心理状态变化，其中量表分值越高，提示患者焦虑抑郁状态越严重。⑶采用我院自制的调查问卷评估两组患者治疗依从性，该调查表涉及配合治疗、心理良好、自我护理、适当运动、均衡饮食五个方面，其中完全依从即为患者依据上述五个方面的目标完成率可达90%，不完全依从即指上述五个方面的完成率小于90%。次要观察指标：采用我院自制的满意度评价量表评价患者对护理的满意度，该量表总分值为100分，其中超过90分为满意，80～89为基本满意，低于80分为不满意，满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法使用SPSS 20.0软件对数据进行分析，其中计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者并发症发生率比较观察组出院后1 w造口出血明显低于对照组（P＜0.05），观察组出院后1 w和3 w造口周围皮肤损伤明显低于对照组（P＜0.05），其他时间并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较/n（%）

2.2 两组患者自我护理维度得分比较干预前两组患者自我护理能力量表各项目评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后两组患者自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平、自理能力等均较干预前明显升高（P＜0.05），且观察组各评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者自我护理能力各维度得分比较/±s

表2 干预前后两组患者自我护理能力各维度得分比较/±s

组别观察组对照组n 30 30 t P 组别出院时22.43±3.98 20.07±4.17 2.249 0.028出院后1 w 24.03±3.95 20.77±4.10 3.142 0.003出院后3 w 24.9±3.62 22.0±3.92 2.975 0.004 n观察组对照组30 30 t P 组别出院时19.60±5.60 17.67±2.23 2.131 0.037出院后1 w 20.43±2.11 18.80±1.92 3.135 0.003出院后3 w 20.30±1.97 18.57±1.81 3.548 0.001 n观察组对照组30 30 t P 组别出院时33.4±3.68 27.9±5.59 3.782 0.000出院后1 w 36.00±5.56 30.63±5.20 3.863 0.000出院后3 w 38.36±5.66 34.30±4.19 3.164 0.002 n观察组对照组30 30 t P 组别出院时51.73±7.23 47.57±5.9 2.444 0.018出院后1 w 52.8±6.74 48.6±5.67 2.611 0.011出院后3 w 53.43±6.74 49.40±5.58 2.525 0.014 n观察组对照组30 30 t P自我概念干预前20.07±3.28 20.00±3.40 0.082 0.935自护责任感干预前16.00±1.46 15.77±1.28 0.658 0.513自我护理技能干预前25.4±1.59 25.4±1.07 0.095 0.924健康知识水平干预前45.93±3.55 46.40±3.97 0.480 0.633自理能力干预前107.47±5.72 107.53±5.16 0.047 0.962出院时126.17±12.0 113.20±13.1 4.003 0.000出院后1 w 133.13±10.09 117.83±10.52 5.747 0.000出院后3 w 136.23±12.58 124.57±8.16 4.261 0.000

2.3 两组患者SAS量表评分比较干预前两组患者SAS量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组患者SAS量表评分较干预前明显降低（P＜0.05），且观察组各评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者SAS量表评分比较/±s

表3 干预前后两组患者SAS量表评分比较/±s

组别观察组对照组n 30 30 t P干预前63.37±6.00 63.24±5.5 0.220 0.982出院时46.98±6.46 60.17±10.87 5.713 0.000出院后1 w 45.0±5.54 58.46±10.0 6.440 0.000出院后3 w 44.42±5.53 48.83±6.63 2.802 0.007

2.4 两组患者治疗依从性比较观察组治疗依从性各项评价指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗依从性比较/n（%）

2.5 两组患者满意度评价观察组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者满意度评价/n（%）

3 讨论

3.1 CCM可降低老年肠造口患者并发症的发生率造口出血多数是造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉发生出血，常发生在术后72 h内[8]，但本研究中造口出血是由于裁剪面过于锋利造成。有研究表明，造口周围皮肤损伤发生率高达80%[9]。本研究造口周围皮肤损伤发生率在6.67%～60%，与前人研究相符。出院时由护士指导或护士更换造口袋，两组造口并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后1 w是患者和家属更换造口袋压力最大的时候，出院后1 w并发症造口出血的发生情况直接反映患者自我护理能力，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；出院后1 w和3 w两组的护理技术均有提高，造口周围皮肤损伤组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。造口患者术后造口并发症较多，有些并发症可通过造口护理技术避免，术后造口出血常是由于裁剪技术不符合要求造成，造口周围皮肤损伤是术后早期常见并发症，常由于护理不当造成，护理干预是提高患者造口自我护理能力、提升患者身心适应性、降低造口并发症的主要手段。尤其个性化护理针对造口并发症的危险因素进行预防性护理，指导患者独立进行造口护理，有助于提升造口护理效果，降低造口并发症的发生率[10]。

3.2 CCM可提高老年肠造口患者的自我护理能力赣南苏区地处经济不发达山区，患者大部分来自农村，经济、文化水平有限，社会支持不足，自我护理能力较低。应对患者进行术后的心理辅导，以防造成患者焦虑、自卑、抑郁及其他心理疾病的发生，医护人员应与患者多进行沟通，使患者尽快地接受病情并进行良好自我护理[11]。CCM改变以往“灌输式教育”，注重人的社会性，强调护士的临床教育者、倡导者和协调者角色，体现医生、护士、患者、家属各方面的协调作用。同时患者家属的监督和参与，有利于达成伙伴关系，充分发挥患者的主观能动性，减少并发症的发生，节约医疗资源。本研究显示，通过干预，出院时、出院后1 w、出院后3 w自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平逐步上升，除出院后3 w自护责任感稍有下降，同期组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组的自我护理能力均在稳步提高，同期组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），这与KYRIACOU C等[12]的研究结果一致。确保患者重视并学会造口自我护理，告知患者造口并发症发生率与日常的造口护理密切相关，使患者严格遵照造口护理要求进行自我护理[13]。

3.3 CCM可减轻老年肠造口患者的焦虑程度由于肠造口的特殊性，老年人羞于启齿，老年肠造口患者出院后儿女大部分很快投入到工作中，主要还是靠自己或老伴护理造口，老年人是社会的弱势群体，自身感觉、痛觉、听力、视力不同程度下降，对刺激性皮炎引起的疼痛不适不敏感，常出现并发症自己尚未感知，严重时影响生活质量，心理焦虑无以言表。本研究表明，出院时、出院1 w、出院3 w两组老年肠造口患者焦虑程度逐渐下降，同期组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究为患者及其家属提供知识指导和技能培训，让患者家属尽早掌握造口护理、并发症预防和判断及寻求帮助的途径，获益于延续护理和互联网服务。同时重视心理护理，满足患者的生理、心理、社会三个方面的需求，提高身心健康。

3.4 CCM可提高患者治疗依从性由于老年人阅历丰富，对事均有自己的看法，对他人的观点一般持保守态度，依从性较差，应尽早介入CCM干预。

观察组患者从配合治疗、心理良好、自我护理、均衡饮食、适当运动方面依从性均较对照组好，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），CCM可提高患者治疗依从性。

3.5 CCM可提高患者满意度CCM干预可降低老年肠造口患者造口并发症发生率，可提高老年肠造口患者的自我护理能力，可减轻老年肠造口患者的焦虑程度，提高老年患者治疗依从性。老年肠患者从多方面获益，观察组满意度明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结

CCM改变以往的护理模式，培养患者及家属共同参与护理的能力，充分调动患者的积极性，体现护理的连续性，有效提高老年肠造口患者的自我护理能力和生活质量，提高患者治疗依从性，提高患者及家属满意度，减轻患者焦虑程度，降低患者并发症发生率。但本研究干预时间较短，参与者只是医护人员、患者和家属，建议今后扩大样本量，延长干预时间。进一步完善CCM，以期给患者提供有效的治疗和护理、培养患者的自我护理能力，提高其生存质量、降低患者的医疗成本、减轻照顾者压力与负担。