张金玉，杨沿浪，叶寅寅，周 茹，杨 慧

（1.皖南医学院附属弋矶山医院肾脏内科，安徽 芜湖 241001；2.复旦大学医学院免疫学系，上海 200032）

目前，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）及其相关并发症受到了越来越多的关注，已变成一个重要的公共卫生问题。其中心血管疾病（cardio‐vascular disease，CVD）是CKD患者重要的并发症及死亡原因[1]。左心室肥厚（left ventricular hypertro‐phy，LVH）是CKD患者常见的CVD表现，在终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者中的发病率高达75%，也是ESRD患者全因死亡率和CVD的重要危险因素[2]。

镁主要通过肾脏排泄调节，故镁障碍通常发生在CKD中，是肾功能减退或某些药物如利尿剂和质子泵抑制剂使用的结果。临床研究显示，在ESRD患者人群中，低镁血症已被发现与死亡率增加有关，特别是增加 CVD 死亡率[3]。REFFELMANN T等[4]研究发现低血清镁浓度与左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）的长期增加相关。最近发表的一项Meta分析也得出透析与非透析CKD患者低镁血症与心血管和全因死亡率之间存在关联的结论[5]。

虽然低镁血症与死亡率增长有关，但镁水平升高与死亡率之间的关系尚未明确界定。来自国外一项大型的基于社区的队列数据并不支持低血清镁是发生高血压或心血管疾病的危险因素的假设[6]。另一项在国家健康和营养检查调查流行病学随访研究（NHEFS）中发现，虽然血清镁与缺血性心脏病的全因死亡率呈负相关，但与心血管疾病发病率无显著相关[7]。

本实验主要研究ESRD未透析患者血清镁水平与LVMI的相关性，为能否通过早期干预血镁进而改善CKD患者的CVD预后提供方向。

1 对象和方法

1.1 研究对象在我院肾脏内科住院治疗的ESRD患者中随机选择212例符合以下条件者：①年龄18～80岁；②根据KDOQI指南确定的CKD5期（不在透析中）；③在肾内科门诊随访1年以上。入选病例排除标准：①已发生过心血管不良事件；②左心室射血分数小于50%；③先天性心脏病、心肌病；④存在严重感染；⑤妊娠、精神疾患；⑥一个月内手术或外伤者；⑦其他严重疾病，如恶性肿瘤等。

1.2 分组入选的212例ESRD患者依据LVMI数值，即LVMI≥135 g·m-2（男性），LVMI≥110 g·m-2（女性），分LVH组151例（男78例，女73例）与非左心室肥厚（N-LVH）组61例（男43例，女18例）。

1.3 方法收集入选患者的身高、体重、血压及肾脏原发疾病等临床资料，利尿剂及质子泵抑制剂服用史，入选时应至少已停服2周。所有患者均测定血钙、血镁、血磷等，同时行超声心动图检查测定左心室舒张末期内径及后壁厚度、室间隔厚度、左室射血分数，依据Devereux公式计算LVMI，校正钙的计算公式：校正钙（mg·dL-1）=血清钙（mg·dL-1）+0.8×[4−白蛋白（g·dL-1）]。

1.4 统计方法采用SPSS 26.0软件进行统计处理。计量资料以±s表示，两组间数值比较采取独立样本t检验，采用Pearson相关分析及多元线性回归分析确定ESRD患者LVMI的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ESRD患者临床资料212例ESRD未透析患者，其中男121例（57.1%），女91例（42.9%），年龄24～79岁，原发病慢性肾炎60例（28.30%），糖尿病肾病45例（21.23%），高血压肾病49例（23.11%），梗阻性肾病20例（9.43%），多囊肾10例（4.72%），多发性骨髓瘤肾病5例（2.36%），肾病综合征18例（8.49%），ANCA相关性血管炎5例（2.36%）。

2.2 N-LVH组与LVH组患者各指标对比表1结果显示，LVH组在磷、钙磷乘积及收缩压、舒张压、LVMI上均高于N-LVH组（P＜0.05），而血红蛋白、血镁低于N-LVH组（P＜0.05）；两组在年龄、血清钙、胆固醇等差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 N-LVH和LVH组患者各指标比较/±s

表1 N-LVH和LVH组患者各指标比较/±s

分组N-LVH组LVH组n 61 151 t P 分组n N-LVH组LVH组61 151 t P年龄/岁53.56±11.31 55.64±9.80-1.340 0.182低密度脂蛋白/mmol·L-1 2.22±0.92 2.14±0.86 0.593 0.554收缩压/mmHg 129.87±11.66 154.91±16.79-12.375＜0.001钙/mmol·L-1 2.19±0.19 2.21±0.23-0.618 0.537舒张压/mmHg 77.59±13.63 95.40±10.43-9.176＜0.001磷/mmol·L-1 1.50±0.47 1.72±0.48-3.040 0.003血红蛋白/g·L-1 98.44±7.25 80.84±15.75 11.199＜0.001钙磷乘积3.27±0.96 3.81±1.17-3.187 0.002胆固醇/mmol·L-1 3.95±1.28 3.93±1.09 0.153 0.878 iPTH/pg·mL-1 221.73±246.75 327.64±264.60-2.689 0.008甘油三酯/mmol·L-1 1.86±0.84 1.85±1.24 0.073 0.942 Mg/mmol·L-1 1.02±0.2 0.60±0.13 18.682＜0.001高密度脂蛋白/mmol·L-1 1.29±0.29 1.28±0.28 0.420 0.675 LVMI/g·m-2 105.15±24.38 169.59±48.23-12.851＜0.001

2.3 212例患者的LVMI与各指标Pearson相关性结果显示，LVMI与钙（r=0.171）、磷（r=0.177）、钙磷乘积（r=0.232）、舒张压（r=0.598）和收缩压（r=0.596）均呈正相关（P＜0.05）；与血清镁（r=−0.805）、血红蛋白（r=−0.314）呈负相关（P＜0.05），见表2。

表2 LVMI与各指标相关分析结果

2.4 LVMI与各指标的多元线性回归分析根据单因素分析结果，按照P＜0.10的标准，进行多元线性回归分析（逐步法），结果显示，血清镁及血红蛋白是影响LVMI升高的重要因素。见表3。

表3 LVMI与各指标多元线性回归分析结果

3 讨论

镁是第二丰富的细胞内电解质，在细胞内的每一个生物功能中都起着重要作用，包括作为多种酶如糖酵解酶和胰岛素受体酪氨酸激酶等合成的辅助因子，以及稳定心肌细胞活性等，因此镁在生物体稳态中起关键作用[8]。本实验结果显示N-LVH组血清镁水平高于LVH组，多元线性回归分析显示血镁是影响LVMI的重要危险因素。低血清Mg已被报道是非透析患者CVD死亡率的预测因子[9]，高Mg摄入量可减少冠状动脉疾病[10]，而较低的细胞内Mg浓度导致心肌细胞功能降低或损伤，进而导致左心室壁厚度增加及LVH[11]。其中LVMI被认为是动脉粥样硬化临床和亚临床发展的标志，也是CVD死亡率的主要决定因素[11]。REFFELMANN T 等[4]研究结果显示，低基线血清镁浓度预测LVMI将在5年内增加，独立于人类常见的CVD危险因素：高血压、高血脂、贫血、PTH等。

血清镁水平与CVD息息相关。人们对镁和心脏代谢益处之间的关系提出了几种合理的机制，包括改善内皮功能；诱导直接和间接血管扩张；改善血压；抗钙化以及改善胰岛素抵抗和脂质代谢[4]。本研究显示LVH组患者血压高于N-LVH组，血镁水平低于N-LVH组。高血压是导致LVH的一个主要危险因素。内源性镁状态的每一次改变都会导致血管张力的变化，从而导致动脉血压的变化[5]。动物实验显示镁缺乏会通过增加血管紧张素Ⅱ介导的醛固酮合成提高小鼠动物模型中的血压[12]，而补充镁则会阻止这些模型中高血压的发展[13]。

胆固醇、甘油三酯等是LVH的主要危险因素之一，研究显示，镁可通过影响低密度脂蛋白代谢，减少内膜炎症延缓动脉粥样硬化的发展，降低CVD发病率[14]，缺镁时血清甘油三酯显著升高，高密度脂蛋白水平显著降低，增加膳食镁的摄入可能会增加脂蛋白脂肪酶活性使血清甘油三酯水平降低、高密度脂蛋白水平升高[15]。本实验两组患者甘油三酯、胆固醇等无明显差异，未进入多元线性回归分析。

血钙、血磷、钙磷乘积、PTH升高也是导致LVMI增加的危险因素[16]，血清镁可抑制高磷酸盐诱导的管状细胞的凋亡，减少促纤维化和促炎因子的产生[17]。ESRD未透析患者合并低镁血症时易发生血管钙化，镁升高可减少PTH的合成及分泌，被认为是一种“天然PTH激素拮抗剂”，在血管钙化的发展中起到重要的保护作用，并独立于血清钙和磷酸盐[18]。目前认为血清镁可通过多种机制对血管钙化有保护作用：抑制羟基磷灰石晶体的形成，拮抗钙进入细胞，恢复启动子和钙化抑制剂的表达平衡等[19]。然而，这些试验是观察性的，尚不能验证血清镁升高是否在ESRD血管钙化进展中起重要保护作用，需在大样本中进行进一步的前瞻性随机研究，以更准确地评估镁在动脉粥样硬化、血管钙化的作用以及镁在ESRD患者骨代谢中的作用机制。低血清镁是透析前ESRD患者常见的电解质紊乱，BIYIK Z等[20]在回顾性分析200多例CKD患者临床指标时发现血红蛋白与低镁血症独立相关，与ESRD患者LVMI密切相关[21]。本实验结果显示，低血红蛋白、低血清镁是导致ESRD患者LVMI增加的重要危险因素，关于ESRD患者血清镁与贫血之间的关系，尚需进一步体外及动物实验探讨。两组患者可能由于血钙及血磷大部分尚在正常范围值之内，多元线性回归分析未得出血钙、磷是影响LVMI的重要危险因素。

综上，ESRD未透析患者血清镁是影响LVMI的重要危险因素，但尚需更多的研究去证实提高血清镁浓度是否能改善患者的心血管疾病预后及血清镁水平的最佳控制范围。