徐志鹏* 李 莉 李 键

（无棣县人民医院神经内二科，山东 无棣 251900）

2013年至2015年，国际上有关颅内大动脉急性闭塞治疗的五大随机对照临床试验（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAL）相继发布结果，均显示颅内动脉取栓术能够显著地提高颅内大动脉急性闭塞患者临床获益率[1-2]。2018年，中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南以最高级别（1/A）推荐针对满足特定条件的急性颅内外大动脉闭塞患者尽快实行血管内介入治疗[3]。数年来国内急症血管内介入治疗手术量呈现爆发式增长[4-5]，越来越多的基层县级医院逐步开展了该项技术[6-7]，在手术操作日趋成熟的同时，其手术流程管理也越来越被重视。相对于大型医院推行的“急诊综合中心”“神经介入中心”或“脑科分院”模式，基层县级医院现有的人力及设施资源较难支持[8-9]。因此，探索能够高效整合运用现有资源开展急症血管内介入的工作模式对于基层县级医院尤为重要。本文旨在通过对我院2019年1月至2021年12月采用“一全多专”急性脑卒中血管内介入运行模式，前后共计92例血管内介入治疗颅内大动脉急性闭塞病例进行回顾性研究，分析该模式的优势及改进方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月至2021年12月接受血管内介入治疗的颅内动脉急性闭塞患者92例，其中采用“一全多专”模式前46例，男26例，女20例，年龄59～71岁；发病前NIHSS评分19～26分，mRS评分0～1分；采用“一全多专”模式后46例，男23例，女23例，年龄60～71岁，发病前NIHSS评分19～26分，mRS评分0～1分；所有病例经过血管内介入治疗手术后影像学均达到mTICI3级再通。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

采用“一全多专”模式前，急性脑卒中血管内介入治疗运行模式如下：急诊接诊疑似急性颅内大动脉闭塞患者后，联系影像科完善颅脑CT检查排除颅内出血性病变，随后收入神经内科。神经内科值班医师再次评估患者，如考虑急性颅内大动脉闭塞可能性大，则联系神经介入医师再次评估。如仍考虑急性颅内大动脉闭塞可能性大，则再次联系影像科询问能否尽快为患者完善颅脑MR+MRA、颈部MRA检查；如影像科协调成功，则等待无创血管影像完善后确认符合手术指征，待回到神经内科病房后，医师与患者家属谈话准备行血管内介入治疗，如影像科协调失败，则根据神经介入医师初步判断与患者家属术前谈话，待患者家属同意手术后，再次联系导管室、麻醉科准备手术。术后患者常规转入重症监护室，由重症监护室医师负责监护。待患者病情平稳后，重症监护室医师再将患者转回神经内科继续药物治疗及康复治疗。

采用“一全多专”模式后，急性脑卒中血管内介入治疗运行模式如下：将神经介入医师培养为全能型医师，并由其负责协调各专业科室工作，授予其临时调动院内各项资源权力。具体内容如下：神经介入医师要在熟练掌握神经介入手术操作前提下，同时掌握整个治疗过程中涉及的各专业科室工作要点及流程优化要点，包括需要掌握急诊接诊流程要点、影像检查选择及评估要点、手术麻醉方式选择及术中麻醉要点、术中护理工作要点及静脉留置针推药等基础操作、术后患者生命体征监护要点，内科药物应用及康复工作重点等。医院授权由其协调各专业科室，成立工作群，如有疑似颅内大动脉急性闭塞患者，120来院途中便通知神经介入医师到位。患者到院后绕行病房直接行颅脑CT检查，待患者排除颅内出血病变后，由神经介入医师协调影像科即刻完善颅脑MR+MRA、颈部MRA，并同时通知导管室及麻醉科提前安排人员随时到位。影像结果确诊为大动脉闭塞型脑梗死且满足DAWN标准后，于影像室当场与患者家属谈话准备行血管内介入治疗；家属同意手术后即刻至导管室手术并通知ICU预留床位。术后由神经介入医师送患者至重症监护室并交待监护要点，重症监护室与神经介入医师随时保持联系，神经介入医师保证每日至ICU查房。判断患者符合转出重症监护室条件前，由神经介入医师提前联系神经内科病房预留床位、共同制订内科用药方案，并联系康复科交待康复要点。

2 结 果

2.1 运用“一全多专”模式前 46例病例中，患者入院至术前影像完成时间中位数61 min，其中入院至首次颅脑CT完成时间中位数27 min，术前影像中无创血管影像完成17例（36.96%），患者入院至术前无创血管影像完成时间中位数119 min；术前谈话及患者家属考虑时间中位数90 min；患者同意手术到运送患者至导管室时间中位数13 min；入导管室后至股动脉穿刺成功时间中位数45 min；患者入院至股动脉穿刺成功时间（DPT）中位数209 min；股动脉穿刺成功至首次血管再通时间中位数100 min；患者入院至首次血管再通时间（DRT）中位数309 min；术中血压能够稳定维持在收缩压100～140 mm Hg之间21例（45.65%）；术后重症监护室监护期间颅内大范围出血、出现脑疝例数11例（23.91%）；患者出院时获益明显、mRS评分≤2分共27例（58.70%）。

2.2 运用“一全多专”模式后 46例病例中，患者入院至术前全部影像完成时间中位数27 min，其中入院至首次颅脑CT完成时间中位数16 min，术前影像中无创血管影像完成46例（100.00%），入院至术前无创血管影像完成时间中位数27 min；术前谈话及患者家属考虑时间中位数26 min；患者同意手术到运送患者至导管室时间中位数5 min；入导管室后至股动脉穿刺成功时间中位数33 min；患者入院至股动脉穿刺成功时间（DPT）中位数91 min；股动脉穿刺成功至首次血管再通时间中位数45 min；患者入院至首次血管再通时间（DRT）中位数136 min；术中血压能够稳定维持在收缩压100～140 mm Hg之间43例（93.48%）；术后重症监护室监护期间颅内大范围出血、出现脑疝例数5例（10.87%）；患者出院时获益明显、mRS评分≤2分共39例（84.78%）。

表1 运用“一全多专”模式进行急症取栓工作前后时间节点对比（min）

表2 运用“一全多专”模式进行急症取栓工作前后结果对比（n）

3 讨 论

当前对于颅内动脉急性闭塞急性血管内介入治疗的关注点，已从追求血管再通转移到了追求更高的临床获益率[10-11]。目前公认的影响临床获益率的因素包括：术前坏死区域及缺血半暗带评估、入院至首次再通时间、mTICI2b/3级再通比例、术中血压控制、术后监护水平、内科及康复治疗衔接水平等[12-13]。在《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中，以最高级别（1/A级）推荐行血管内介入治疗前尽量使用无创影像评估血管闭塞位置，以最高级别（1/A级）推荐尽量提高mTICI2b/3级再通率，在术中术后管理中也针对血压控制专门提出了建议[14-15]。国际著名的DAWN试验、DEFUSE3试验均得出术前脑组织核心坏死区域小、缺血半暗带区域大的患者治疗价值及获益率更高[16-17]。我国卒中中心建设工作中要求，要尽量缩短入院至首次血管再通时间作为考核重点。总体来说，患者术前脑组织核心坏死区域越小、缺血半暗带越大，入院后首次血管再通时间越短、3级再通比例越高，术中术后血压等指标控制越理想，内科及康复治疗衔接越顺畅，最终临床获益率就越高[18-19]。

为了尽可能满足上述条件、提高临床获益率，在大型三甲医院，多以神经介入中心、急诊综合中心等模式开展急性卒中血管内介入治疗。在上述模式中，将卒中急诊、卒中影像、神经介入、麻醉、神经重症监护、神经内科等多个专业人员整合到一个工作单元中统一管理，专职从事急性脑卒中患者救治，能够非常便捷高效地管理协调各专业工作，显著地缩短各时间节点、提高临床获益率[20-21]。但在基层县级医院，很难保证有充足的人力和设备资源复刻上述模式，且由于基层县级医院患者数量较少，即使投入大量资源按照上述模式实施，也会存在人员及设备偶有闲置、利用率及收益欠理想问题，不利于工作的持续开展。

通过借鉴大型卒中中心成功经验，结合基层县级医院现状，我们总结出了更适合基层县级医院开展急性脑卒中血管内介入治疗的“一全多专”模式。在该模式下，将神经介入医师进行全能化培训，在保证熟练开展血管内介入治疗手术操作前提下，同时掌握整个治疗过程中涉及的各专业科室工作要点及流程优化要点，包括需要掌握急诊接诊流程要点、影像检查选择及评估要点、手术麻醉方式选择及术中麻醉要点、术中护理工作要点及静脉留置针推药等基础操作、术后患者生命体征监护要点，内科药物应用及康复工作重点等。在此基础上由神经介入医师制定详细救治流程，建立工作群做好协调工作。在日常工作中，急诊、影像、神经介入、麻醉、重症监护、神经内科、康复科等专业仍作为独立科室运行综合收治患者保证利用率，但遇到急性脑卒中患者时，医院授权神经介入医师优先调度各科室资源权力，保证急性脑卒中患者的及时诊治；同时神经介入医师自急诊接诊患者开始，在术前影像、手术、麻醉、术后监护、康复等各个环节全程把关，指导协调各专业科室，最大程度保证患者的临床获益率。

在临床应用中，“一全多专”模式取得了良好的效果，各项指标均有了长足进步。

综上所述，虽然“一全多专”模式强调培养全功能型神经介入医师，在此模式下的神经介入医师在必要时甚至可以暂时应急替代影像、麻醉、护理等专业人员的基础工作，以保证患者救治流程顺畅，但该模式下并不是以全能型医师完全代替各专业科室工作，相反，神经介入医师进行全能化培训的目的，正是通过熟悉掌握整个救治流程和各专业科室相关知识，更利于其与各专业科室之前的协调合作、及时发现各专业科室需要加强环节、及时总结成功经验用于临床救治工作、充分挖掘各专业科室的工作潜力，最终达到将有限的医疗资源最大化运用、从而快速高效完成急性脑卒中患者的血管内介入治疗工作。“一全多专”模式是针对基层县级医院医疗资源现状的一个优化方案，但由于资源限制，在实际工作中也发现在一些对人力配备等依赖度高的环节确实存在提升瓶颈，如受限于手术人员不足，即使导管室人员与麻醉师提前到位，患者入导管室至股穿成功时间环节上仍与高级卒中中心要求中位数15 min有所差距。但“一全多专”模式为我们开展急性卒中血管内介入治疗提供了一个行之有效的思路，让基层县级医院在相对有限的人力和设备资源条件下也能开展高难度复杂手术，满足了当地人民群众的急重症脑卒中救治需求，具有极高的社会经济效益，相信随着基层县级医院基础配套不断提升，“一全多专”模式将发挥出更佳效果，能够更加明显的提升急性脑卒中血管内介入治疗的临床效率及获益率。