杨 颖 张晓岩 马金玲 康宙清

（辽宁省金秋医院，辽宁 沈阳 110015）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary i ntervention，PCI）以其安全性高、微创、疗程短等优点成为治疗冠心病的主要方法。但是，PCI仅能局限改善血流动力学，不能阻止动脉粥样硬化的病理进程，由于危险因素持续存在，一部分患者经PCI治疗后一段时间会再次行PCI术[1]。且PCI支架置入次数与患者术后生活质量的关系也正逐渐受到人们的关注。生活质量（QOL）是指患者对自己身体状态、心理功能、社会功能以及个人整体情形的一种体验，并且作为新一代健康评价指标正逐渐被广泛接受[2-3]。由于PCI患者术后生活质量存在很大差异性，急需得到关注和针对性的改善，且目前关于置入次数对PCI术后患者生活质量影响的研究相对较少，因此，本研究旨在分析多次PCI支架置入次数可能存在的影响因素，以及对生活质量的影响，为后期干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2018年12月行PCI患者267例为研究对象。其中男159例，女108例，年龄20～73岁，平均年龄（50.13±8.52）岁。纳入标准：①患者年龄≥18岁。②PCI支架植入术后患者。③患者知情同意且自愿参加。排除标准：①伴有精神类疾病或认知功能障碍者。②非手术冠心病、非手术急性心肌梗死患者。③PCI术药物球囊治疗患者。④合并恶性肿瘤等其他严重疾病者。按照PCI支架植入次数分为单次组（196例，PCI支架置入术仅1次）与多次组（71例，PCI支架置入术＞1次）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的，通过查阅国内外文献和临床病例资料及咨询专家自行设计而成，包括：人口学特征（年龄、性别、文化程度、医疗费用类别）和影响PCI支架置入次数的相关因素（既往史、冠状动脉病变个数、合并疾病个数、支架数目、发生不良心血管事件）。

1.2.2 生活质量评估 采用中国康复医学会心血管病专业委员会、心血管康复医学杂志编委会2008年修订的《中国心血管病人生活质量评定问卷（CQQC）》[4]评估患者的生活质量情况。该问卷包括6项24个问题：第1项体力（包括体力状况和有无参加康复运动）；第2项病情（包括心绞痛、心悸、呼吸困难、对疾病的认识、生死观）；第3项医疗状况（包括对治疗医务人员的满意度）；第4项一般生活（包括饮食、睡眠、自我感觉、娱乐、性生活）；第5项社会、心理状况（包括抑郁、焦虑、记忆力、智力、生活信心、亲人关系、夫妻关系）；第6项工作状况（包括工作能力，人际关系）。量表得分范围0～154分，0分指所有限制都出现，154分指所有限制都没有发生，但是这两个极端分值并不意味着完全健康或死亡。Cronbach's α=0.91，各亚组Cronbach's α≥0.76，目前临床应用多年，具有较好的信度效度[4]。分别于术后1年、术后2年、术后3年做门诊回访调查，评估患者的生活质量情况。

1.3 调查实施 本研究采用量表问卷调查，对患者进行随访调查。由经过统一培训的护士运用规范、标准、统一的语言对符合纳入标准的患者阐述调查目的和意义，协助患者完成问卷调查，共发放问卷267份，回收267份，回收有效率100.00%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料以（±s）描述，计数资料用[n（%）]表示。分别采用t检验、单因素方差分析，并通过单因素、多因素分析影响PCI支架置入次数的相关因素，当P＜0.05表示差异有显著性，有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响患者PCI支架置入次数的单因素分析 两组在既往史有心力衰竭与心肌梗死、冠状动脉病变个数、合并疾病个数、支架数目以及发生心力衰竭、心绞痛、急性心肌梗死的不良心血管事件方面有显著差异（P＜0.05）。而年龄、性别、文化程度、医疗费用类别两组比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

表1 影响患者PCI支架置入次数的相关因素分析（分，±s）

表1 影响患者PCI支架置入次数的相关因素分析（分，±s）

调查指标 单次组(n=196) 多次组(n=71) t/χ2值 P值年龄(岁,images/BZ_15_1462_565_1481_610.png±s) 60.29±8.41 60.27±8.55 1.024 0.316性别(男) 121(61.73%) 46(64.79) 0.087 1.543文化程度 文盲 20(10.20) 9(12.67) 1.558 0.211小学至初中 25(12.76) 11(15.49)高中 31(15.82) 16(22.54)大学及以上 120(61.22) 35(49.30)医疗费用类别 自费 137(69.90) 51(71.83) 1.604 0.137医保 59(30.10) 20(28.17)既往史心力衰竭 是 57(29.08) 44(61.98) 3.286 0.009心肌梗死 是 50(25.51) 46(64.79) 4.115 0.001冠状动脉病变个数(支) 1 115(58.67) 21(29.58) 5.103 ＜0.001 2 50(25.51) 8(11.27)≥3 31(15.82) 42(59.15)合并疾病个数(个) 1 115(58.67) 20(28.17) 5.649 ＜0.001 2～4 54(27.55) 12(16.90)5～7 27(13.78) 39(54.93)支架数目(个) 1 97(49.49) 3(4.23) 4.206 ＜0.001 2 78(39.80) 26(36.62)3 21(10.71) 23(32.39)≥4 0 19(26.76)

发生不良心血管事件心力衰竭 是 41(20.92) 34(47.89) 6.118 ＜0.001心绞痛 是 56(28.57) 36(50.70) 6.503 ＜0.001急性心肌梗死 是 45(22.96) 39(54.93) 7.591 ＜0.001

2.2 影响PCI支架置入次数的多因素分析 以PCI支架置入次数为因变量（0=1次，1=大于1次），以表1中有统计学意义的变量为自变量进行多因素logistic回归分析，自变量赋值方式见表2。结果显示，支架数目、急性心肌梗死、心绞痛、合并疾病个数是影响PCI支架置入次数的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 PCI支架置入次数影响因素的自变量赋值表

表3 影响PCI支架置入次数的多因素logistic回归分析

2.3 PCI支架置入术后不同随访时间生活质量评估 组内比较：两组患者随着随访时间的延长生活质量评分均下降，但仅在一般生活、医疗状况、社会心理状况维度上有显著差异（P＜0.05）。组间比较：术后1年、术后2年、术后3年单次组生活质量总分及各维度评分均高于多次组，差异有显著性（P＜0.05）。见表4。

表4 PCI支架置入术后不同随访时间生活质量总分及各维度评分比较（分，±s）

表4 PCI支架置入术后不同随访时间生活质量总分及各维度评分比较（分，±s）

组别 n 总分 一般生活 医疗状况 社会心理状况 体力状况 病情 工作状况单次组 196术后1年 72.66±16.92 10.77±3.01 5.45±0.88 21.36±4.67 12.00±6.58 34.54±8.85 2.30±0.58术后2年 68.60±15.44 9.44±3.19 6.09±1.69 19.91±4.07 12.22±5.99 28.15±3.95 2.69±0.38术后3年 67.37±18.19 9.30±3.30 5.81±0.48 18.53±5.14 11.51±7.00 25.25±4.95 1.61±0.23 F值 2.730 4.256 8.502 9.504 0.157 0.679 1.605 P值 0.067 0.014 0.000 0.000 0.855 0.508 0.203多次组 71术后1年 60.13±14.11 8.23±2.75 5.06±0.79 18.33±3.18 11.03±6.03 25.05±6.11 2.12±0.22术后2年 51.02±11.03 6.05±1.01 4.57±0.62 16.20±3.00 10.34±5.78 20.23±6.03 2.03±0.20术后3年 50.01±10.69 5.18±0.99 4.11±0.58 15.27±3.11 9.88±5.11 19.21±5.96 2.00±0.18 F值 2.611 4.336 7.015 7.324 0.213 0.703 1.723 P值 0.098 0.010 0.000 0.000 0.608 0.493 0.199

3 讨 论

3.1 PCI支架置入术后影响因素分析 经多因素logistic回归分析显示，支架数目、急性心肌梗死、心绞痛、合并疾病个数是影响患者PCI支架置入次数的独立危险因素。提示PCI术后再次发生急性心肌梗死、心绞痛时由于冠状动脉的狭窄、闭塞导致心肌缺血坏死。大量循证医学证据表明，PCI作为冠心病治疗的有效方法，可以及时、有效地开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA），使梗死区心肌得到有效再灌注，从而挽救濒死心肌，减轻梗死后心肌重塑，改善患者预后。再灌注治疗中，PCI相对于溶栓疗法及紧急冠状动脉搭桥术而言，可以更有效的开通IRA，改善心肌血供[5]。本研究显示，多次组3年间置入支架数目＞1个所占百分比为95.77%（68/71），明显高于单次组的50.51%（99/196），提示PCI支架远期事件主要是由支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）两大原因所致。有研究显示，PCI支架置入数目与PCI支架置入次数呈正相关（P＜0.05），随着支架数目的增多，支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）发生率也增加。多个支架的植入增加了支架网丝和血管壁的接触总面积，并且对血管内膜产生了更大损伤，从而导致新生内膜增殖，平滑肌细胞的迁移，支架内新生粥样斑块的可能性增加，使ISR的发生增加[5]。临床上对于分叉病变处理，多采用双支架植入技术，会存在两层甚至多层的支架重叠区，这些势必会对局部血流动力学产生巨大的影响，从而增加再狭窄的发生率[7]。本研究显示，多次组中合并疾病数＞1个所占百分比为71.83%（51/71），明显高于单次组的41.33%（81/196），可能是因为随着年龄的增大，患者的生理功能逐渐退化、对环境变化的适应能力减弱，同时躯体的受限程度加重，中老年冠心病患者的介入治疗虽然即刻成功率高，但由于病变多，难度大，合并症多，使得住院期间及远期主要心脏不良事件发生率较年轻冠心病患者高[8]。因此，老年冠心病患者合并多种疾病时，术者多采用分次、择期手术，减少术后并发症，提高术后生活质量。

3.2 PCI支架置入术后不同随访时间生活质量评估分析 一般生活是指院外患者随着术后时间推延，在无医务人员的持续跟踪指导下，患者对医护的嘱咐逐渐淡忘，遵医行为逐渐变差[9]。未建立或强化健康的行为方式，导致进食过少，睡眠质量差，影响患者精神心理状态，自觉健康不佳，出现焦虑、抑郁情绪，社会活动减少，人际交流沟通延迟、障碍，降低术后生活质量。医疗状况，术后单纯、短时间的语言宣教，使得患者在出院后一定时间内能保持较高水平的依从性。如合理搭配饮食、合理运动、按时服药、避免不良习惯，但术后远期的二级预防干预策略并未落实到位，同时对术后患者远期生活质量关注度不够。患者因缺乏与医务人员的有效沟通、随诊而造成自我约束下降，阻断了患者随访期间出现并发症给予迅速解决的优势，从而降低术后远期生活质量[10-11]。社会心理状况，社会家庭支持与PCI术后生活质量密切相关，不同家庭社会支持患者的临床预后相似，但低社会家庭支持者通常有更高的再住院率和较低的生活质量。有研究表明，患者术后的抑郁焦虑状态会提高急性冠状动脉综合征患者病死率近1倍[12]，心绞痛频繁发作以及发生不良心血管事件会降低术后远期生活、生存质量。本研究结果提示，两组患者随着随访时间的延长生活质量评分均下降，但仅在一般生活、医疗状况、社会心理状况维度上有显著差异（P＜0.05）。术后1年、术后2年、术后3年单次组生活质量总分及各维度评分均高于多次组，差异有显著性（P＜0.05）。提示多次组患者的生活质量明显较单次组差。因此，针对如何提高PCI支架多次置入患者的生活质量就显得尤为重要。通过本研究分析，可采取如下干预策略：多次的冠状动脉介入治疗与患者术后生活质量成负相关，医务人员有义务降低支架的再次置入率，尽可能地改变患者生活习惯，针对不同患者给予个案护理并制定监控指标，去除危险因素的持续作用，指导患者的风险健康意识。对于高龄自我照顾患者，出院后可通过电话随访、网络微信视频、向其子女了解患者院外情况等方式，指导患者科学饮食，规律服药，定时随诊，养成良好的生活习惯。患者出院后指导其密切观察自身变化，若出现不适立即入院就诊。指导患者坚持长期进行有氧运动，如太极拳、慢跑等，以增强患者心肌功能提高生活质量。医务人员落实二级预防策略，定期组织PCI术后患者参加心脏康复健康知识讲座，语言通俗易懂，适应文化程度偏低患者，目的是提高患者对疾病的认识及自我护理能力。延续护理服务，通过电话、微信、随诊、访视等方式跟踪患者术后居家生活模式，社会适应及心理情绪状况，为及时处理突发不良事件提供一定优势。

综上所述，医疗的重要宗旨就是提高患者的生活质量[13]。经皮冠状动脉介入治疗能明显改善患者生活质量，但多次的PCI支架置入术会降低患者术后的生活质量，同时受诸多因素影响，居家生活、社会心理活动、医疗服务方面存在差异性且有待改善修正。但值得医务人员注意的是，降低PCI支架置入率、再入院率、医疗费用支出以及提高患者的生活质量，是强化PCI术后二级预防管理的重点，因此需针对个体差异及相关影响因素采取有效的干预措施。