庄军霞 郑巧丽 许莉莉 张雅丝 康惠蓉

（泉州市妇幼保健院•儿童医院，福建 泉州 362000）

儿童短段型先天性巨结肠是一种严重的先天性畸形疾病，是由于结肠缺乏神经节细胞引起的肠管功能性障碍，临床表现为排便困难、粪便瘀滞，严重威胁患儿生命[1]。目前临床上常采用手术治疗以根治疾病，但患儿年龄较小，不能主动配合治疗等因素，对治疗方案的推进造成一定影响，且部分家长因疾病知识掌握不足，缺乏专业的安抚方式，对患儿的干预有限，对患儿术后恢复造成了严重影响[2-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学为理论依据，对原有护理方式、护理路径、护理细则进行优化，整合资源，结合实际制订全方位、针对化、高效的护理方案，以提供优质护理服务，促进患儿恢复进程[4-5]。本研究旨在分析ERAS护理对短段型先天性巨结肠患儿术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年6月至2021年6月短段型先天性巨结肠患儿60例，根据入院顺序不同分为对照组、观察组各30例。对照组男16例，女14例，年龄5个月～5岁，平均年龄（2.49±0.42）岁；观察组男17例，女13例，年龄4个月～5岁，平均年龄（2.53±0.48）岁。所有患儿的临床资料完整，均在知情同意书上签字，且所有患儿的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准，两组患儿一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患儿经腹部CT、钡灌肠检查确诊为短段型先天性巨结肠；符合手术指征；患儿家长对护理方案知情，签署同意书。排除标准：合并严重感染者；合并重要器官功能障碍者；合并凝血、免疫系统疾病者。

1.3 方法 两组患儿均接受手术治疗，护理6个月。

1.3.1 对照组 患儿给予常规护理，包括：①术前（入院时）：给予患儿家长口头宣教，讲解疾病、手术治疗以及患儿护理相关知识；指导家长协助患儿完成各项检查、术前禁食、灌肠等准备工作，术前准备需均在医院进行；门诊大厅、病房、手术室等区域保持整洁、干净，温度维持在24～26 ℃，湿度维持在60%～70%，每日早晚1次进行全面消毒。②术后：实时监测患儿体温等体征，避免大幅度波动；指导患儿家长为患儿进行饮食结构调整，禁食生冷、刺激、难吸收的食物，多食高营养、易吸收的食物。③院外：两周1次电话随访，了解患儿病情恢复情况，给予建议和指导。

1.3.2 观察组 患儿在对照组基础上给予ERAS护理。

1.3.2.1 成立ERAS护理小组 小组成员由1名主治医师、1名专业营养师、1名专业康复医师、6名护理人员组成，小组成员均参加ERAS理念培训，熟练掌握ERAS原理、宗旨、操作具体流程，考核合格后开展护理工作；建立微信学术群，护理人员每周在群里汇报护理工作中遇到的问题，疑难问题由小组成员在会议上协商解决。

1.3.2.2 强化家长健康宣教 ①知识手册。于患儿入院时，向其家长发放知识手册，嘱咐家长阅读手册内容，并结合手册内容对照患儿的临床症状，进行初步病情自评，同时标注重点和难点。②针对性讲解。结合患儿的具体病症，在患儿入院后的不同时间点进行健康知识讲解。a.入院时结合患儿临床病症，侧重讲解疾病发病机制、治疗方式、原理以及术前各项检查目的，帮助患儿家长明确治疗的重要性和安全性，同时安抚家长情绪。b.术后讲解护理的注意事项，帮助家长明确健康生活习惯的重要性。c.出院时重点讲解病灶清洁、饮食、活动等日常生活注意事项。③座谈会。护理人员每周组织一次座谈会，邀请相似病情的患儿家长参与会议，引导病情恢复良好的家长分享有效育儿方式和治疗经验；鼓励患儿家长间建立沟通，相互交流照护孩子的经验。

1.3.2.3 心理干预 ①安抚家长情绪：通过针对性健康知识讲解，让家长明白疾病救治成功的概率很高，让患儿家长明白自己承担着照顾者的角色。②医护人员对患儿情绪进行安抚：a.给予患儿经过消毒的干净玩具；根据患儿接受程度，可一边讲故事一边进行诊断，通过转移患儿注意力的方式平复患儿哭闹情绪。b.医护人员指导家长对患儿进行安抚，尤其是对月龄较小的患儿，指导家长可将患儿靠在肩上，轻轻拍打患儿背部，同时给予积极的语言安慰；有一定认知能力的患儿，家长可谈论患儿感兴趣的事情，通过聊天或观看喜欢的视频等方式调节患儿情绪。

1.3.2.4 术前准备 ①高效检查路径。护理人员结合患儿家长时间，与检查科人员提前沟通，合理安排灌肠等相关术前检查流程，帮助患儿在短时间内完成检查，尽可能节省患儿及家长等待时间。②灌肠准备。护理人员将检查结果汇报给小组，由小组成员协商确定术前灌肠方式，对于月龄较小的患儿，需延长灌肠持续时间，指导患儿家长学习灌肠方式，结合患儿家长意愿以及独立灌肠操作的掌握情况，可同意家长居家进行灌肠清洁，术前3 d提醒家长入院进行术前准备。护理人员在专门灌肠室进行操作，先刺激患儿肛门自行排便，后使用软管进行灌肠清洁，结束后采用甲硝唑保留灌肠。③饮食准备。术前3 d起保持低渣饮食；术前8 h禁止饮食；术前2 h禁饮水，静脉滴注5%葡萄糖注射液；术前1 h留置管道。④全程陪护。手术当天护理人员全程陪护患儿进出手术室，家长可在患儿进行基础麻醉时陪护左右，待患儿进入睡眠状态后，入手术室接受治疗。

1.3.2.5 舒适护理 ①环境：保持病房环境温湿适度，用柔软的毯子包裹患儿，患儿可采用非进食性吸吮或家长抚摸的方式增加安全感；病房循环播放柔和音乐。②体位：术后护理人员协助患儿垫高臀部，采用“蛙式仰卧法”休息；将患儿放置于便携式摇篮，采用机械晃动提高患儿舒适度。③镇痛管理：术后24 h内，每隔1 h进行1次评估，根据儿童疼痛行为（FLACC）评分给予相应护理。a.FLACC评分小于3分，可通过允许患儿吸吮棒棒糖和患儿互动等非药物镇痛方式进行干预。b.FLACC评分3分及以上，汇报医师进行药物镇痛干预。④管道管理：管道拔除遵循尽早拔除的原则，根据患儿病情逐步拔除尿管、肛管，待肛门排气后拔除胃管，同时做好伤口清洁工作，防止感染，适当涂抹润肤霜，防止皮肤干燥。

1.3.2.6 营养支持护理 ①肠外营养：采用外周静脉滴注肠外营养液方式给予患儿营养支持，肠外营养液中包含葡萄糖、中场链脂肪乳、维生素、电解质、微量元素等多种营养物质。根据患儿年龄、体质量、病情程度等情况，调整营养素配比，保证热量供给中糖类占50%～60%，脂类占40%～50%。②肠内营养：采用口服方式给予患儿营养支持，初期采用葡萄糖水安慰疗法，若患儿无胀腹等不良症状，逐步过渡至全部奶粉供给营养。③营养供给方式：术后48 h内，全部采用肠外营养供给；待患儿肠道功能恢复后，即术后3 d左右，加入肠内营养供给，保持肠内营养供给1/3；术后4 d左右，肠内营养供给增加至2/3；术后5 d左右，全部采用肠内营养供给，停止肠外营养输注。少量多餐给予肠内营养供给。

1.3.2.7 排便功能训练 ①排便训练：术后10 d左右进行排便训练，根据患儿日常习惯，固定每日上午或下午为训练时间，训练时准备接便器，保持和日常排便情境一致，指导患儿以排便的姿势进行缩肛、提肛锻炼，每组10～30次，每日2组。关注患儿排便情况，出现呕吐、排便困难、大便异常等情况，及时就医。②扩肛训练：术后14 d左右开始扩肛训练，每日1～2次，家长用小拇指带上干净指套，涂抹润滑液后轻柔、缓慢插入患儿肛门，深度保持3～4 cm，轻轻向一侧按压，直至患儿完全恢复正常排便功能。

1.3.2.8 院外随访 ①出院前，指导患儿家长加入微信群，可在群里相互交流，寻求帮助。②强调日常生活中饮食、运动注意事项。③护理人员每周1次微信视频随访，详细了解患儿恢复情况，指导家长协助患儿进行排便、扩肛功能训练，嘱咐家长每日坚持，并记录每日训练完成情况，分别于术后1个月、3个月、6个月入院复查。

1.4 观察指标 ①病情指标。统计两组患儿首次排气、首次排便、首次进食及住院时间。②疼痛程度。采用儿童疼痛行为（FLACC）评估患儿术后6 h、24 h、72 h疼痛程度，量表涉及表情、行为、哭闹、肢体动作、可安慰性共5个方面，满分10分，评分越高，表示疼痛程度越严重。③排便功能。采用Heikkinen临床评分标准对患儿术后24 h、72 h、1个月排便情况进行评估，满分14分，评分越高，排便功能恢复越好。④依从性。根据我院自制依从性量表进行评估，该量表涉及规范用药、规律肛门功能训练、健康饮食、定期复查4个方面，满分100分，95分及以上为完全依从，85～94分为部分依从，65～74分为一般依从，64分及以下为完全不依从。总依从性=完全依从率+部分依从率+一般依从性。本研究对我院自制依从性量表信效度予以测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach's α=0.92。⑤并发症。统计两组患儿出现腹泻、切口裂开、便秘、污粪、小肠结肠炎等情况。⑥满意度。采用纽卡斯护理满意度量表进行评估，量表满分95分，95分为非常满意，76～94分为满意、57～75分为一般、38～56分为不满意、37分及以下为非常不满意。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组患儿病情指标对比 观察组首次排气、首次排便、首次进食及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿病情指标对比（±s）

表1 两组患儿病情指标对比（±s）

组别 n 首次排气(h)首次排便(h)首次进食(h)住院时间(d)观察组30. 12.41±2.14 14.01±2.64 34.25±4.67 9.14±1.59对照组 30 17.97±2.34 21.04±3.68 44.35±6.52 13.25±2.04 t值 9.604 8.502 6.898 8.704 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患儿FLACC评分对比 术后6 h，两组患儿FLACC评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、72 h，观察组FLACC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿FLACC评分对比（分，±s）

表2 两组患儿FLACC评分对比（分，±s）

注： 与同组术后6 h对比，aP＜0.05；与同组术后24 h对比，bP＜0.05。

组别 n 术后6 h 术后24 h 术后72 h观察组 30 5.14±0.34 3.14±0.35a 2.34±0.27ab对照组 30 5.23±0.41 4.25±0.29a 2.98±0.31ab t值 1.011 13.376 8.527 P值 0.315 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患儿Heikkinen评分对比 术后24 h，两组患儿Heikkinen评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h、1个月观察组Heikkinen评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿Heikkinen评分对比（分，±s）

表3 两组患儿Heikkinen评分对比（分，±s）

注： 与同组术后24 h对比，aP＜0.05；与同组术后72 h对比，bP＜0.05。

组别 n 术后24 h 术后72 h 术后1个月观察组 30. 4.04±1.02 9.35±1.25a 12.24±0.98ab对照组 30 4.06±1.13 7.41±1.31a 10.49±1.06ab t值 0.072 5.868 6.640 P值 0.943 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患儿依从性对比 观察组依从性96.67%（29/30），高于对照组73.33%（22/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿依从性对比[n（%）]

2.5 两组患儿并发症对比 观察组并发症总发生率6.67%（2/30），低于对照组26.67%（8/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿并发症对比[n（%）]

2.6 两组患儿满意度对比 观察组满意度100.00%（30/30），高于对照组66.67%（20/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患儿满意度对比[n（%）]

3 讨 论

3.1 ERAS护理可提高患儿依从性，减轻患儿疼痛感 家长作为患儿的主要监护人，其行为对患儿的影响较大，情绪、神情等细微表现均会对患儿产生影响，尤其在患儿患病缺乏安全感时，对家长的依赖感更强烈[6-7]。因此，在患儿的护理中，对家长实施有效干预，是提高患儿依从性的关键环节。本研究中强化患儿家长健康宣教，采用知识手册、一对一针对性讲解、座谈会等形式开展宣教工作，可增加家长对健康知识的掌握程度，树立正确的疾病认知观，在一定程度上缓解家长焦虑情绪，从而有助于家长对患儿实施积极干预。同时在入院时、术后、出院时不同时间段进行不同健康知识的讲解，可帮助家长解决当前最迫切的需求，如入院时讲解疾病、治疗相关知识，可帮助家长平复心情，缓解焦虑，进而对患儿情绪产生积极影响。术后进行注意事项重要性的讲解和具体操作方式的指导，可帮助提高患儿重视程度的同时，掌握规范的护理方式，进而给予患儿良好的照护。出院时着重介绍患儿日常生活的饮食、锻炼内容，进一步强化家长行使监督者角色的信念，为患儿的规律训练、合理饮食提供保障。本研究结果显示，与对照组相比，给予ERAS护理的观察组患儿依从性更高，术后24 h、72 h，观察组FLACC评分更低。提示患儿经过手术治疗后，存在严重的生理疼痛，但因缺乏表达方式，护理人员和家长在对其进行语言安慰的同时，环境变化对患儿的影响也很大[8]。通过术后给予患儿ERAS针对性的镇痛管理，同时环境、体位、管道护理中进行细化的舒适护理干预，有助于患儿通过听觉、视觉、感觉等多种途径获得舒适信号，缓解了内心的焦虑，借助药物和非药物方法帮助患儿舒缓情绪，降低疼痛感。

3.2 ERAS护理可促进患儿病情恢复，促进排便功能恢复，降低并发症风险 患儿术后病情恢复与多种因素相关[9]。本研究中通过小组协商制订计划，术前给予患儿个性化的肠道准备、饮食调整、全程陪护，可保证手术顺利进行。术后给予舒适护理、镇痛护理、营养支持等专业的病情护理，有助于患儿病情恢复，其在营养供给中，采用肠内、肠外相结合的方式进行，少量多餐、由少到多给予患儿营养供给，遵循喂养规律，可循序渐进提高患儿肠道对营养物质的接受度。而患儿的肠道结构和功能的重建需要较长时间，手术结束并不代表治疗结束，在规范用药基础上，后期的肛门功能锻炼对患儿肠道恢复和身体发育影响重大[10-11]。研究结果显示，与对照组相比，给予ERAS护理的观察组并发症总发生率更低，提示本研究给予院外护理，每周1次进行微信随访，指导家长通过表格记录的方式统计患儿排便、扩肛训练完成情况，并给予家长监督和指导，有助于患儿功能锻炼，促进患儿病情恢复，大大减少了远期并发症的发生风险。

3.3 ERAS护理可提高护理满意度 本研究小组成员均具备全面、专业的专科疾病知识，在此基础上，小组成员建立微信学术群，协商制订方案，可及时解决护理中的问题，加强团队合作，增加护理人员的参与感和决策权利。进而提高护理人员的自我价值认同感，有助于整体提高护理学科的良性发展，让患儿体会到专业、高效的护理服务。本研究结果显示，与对照组相比，观察组满意度更高，提示通过规范、全面的ERAS护理，可以切实促进患儿病情好转，加深家长信任，提高护理满意度，与曹振飞等[12]报道结果相一致。

综上所述，ERAS护理可缩短患儿术后康复时间，促进排便功能恢复，减少并发症发生，提高护理满意度。