司峥 陈栋肖 汪敬业

1安徽医科大学第一附属医院神经内科（合肥 230000）；2蚌埠市第一人民医院神经内科（安徽蚌埠 233000）

脑卒中是全球范围内的常见致残、致死性疾病，据全球疾病负担相关研究统计［1］，我国是全球脑卒中终生风险最高的国家。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，患者因突发的脑部血流供应障碍导致脑组织缺血缺氧，具有较高的致死、致残率［2］。疾病复发是影响AIS 患者预后的重要因素之一，我国一项研究发现［3］，6 070 例首发AIS 患者出院90 d 内复发再入院率为8.57%，且相关研究显示［4-5］，AIS 复发后的致死、致残风险均明显高于首发患者。若能在疾病早期筛选出AIS 复发高风险人群，并对其进行针对性的干预，则能有效降低复发率，改善患者的预后。

血小板-纤维蛋白凝块强度（ADP-induced platelet-fibrin clot strength，MAADP）是血栓弹力图仪（thromboelastography，TEG）的一个常用参数，相关指南建议将其作为抗血小板治疗后评估出血以及血栓形成风险的指标［6］。Dickkopf-1（DKK-1）是Wnt 信号通路中关键的拮抗因子，其与动脉粥样硬化的发生、发展有关，且有研究显示［7］，DKK-1的表达升高与AIS 患者的预后不良密切相关。目前分析DKK-1、MAADP 与AIS 复发关系的研究较少，鉴于此，本研究分析了两指标联合对AIS 患者复发风险的评估价值，为临床评估患者复发提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月到2020年4月期间在我院接受治疗的AIS 患者293 例作为研究对象。纳入标准：（1）依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的相关标准进行诊断［8］；（2）临床资料完整，且具有至少为期6 个月的随访资料；（3）均为首次发病；（4）抗血小板方案均为氯吡格雷联合阿司匹林；（5）对本次研究内容知情同意，且签署了知情同意书。排除标准：（1）发病到治疗时间超过8 h；（2）合并有脑出血、创伤性颅脑损伤等脑部疾病；（3）近期出现过严重感染者；（4）合并有恶性肿瘤、骨质疏松等影响DKK-1 表达的疾病；（5）合并血液系统疾病、严重肝肾功能障碍者；（6）院内死亡、治疗时不遵医嘱者，或治疗期间出现意外事故影响预后者。

1.2 随访及分组 所有研究对象均依据规范流程进行治疗［8］，同时对所有研究对象进行为期6 个月的随访，主要通过电话随访以及门诊复查，统计所有AIS 患者的复发情况，将其中出现复发的34 例患者纳入到复发组，另未出现复发的259 例患者纳入到非复发组。复发组年龄52 ～74 岁，非复发组年龄51 ～72 岁。

1.3 研究方法 收集所有研究对象的一般资料，主要包括年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、房颤史、体质量指数、发病到治疗时间、入院美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、疏通血管方式等。在治疗7 d 后的清晨进行空腹采血，采用血栓弹力图仪（TEG-5000）进行检查，收集参数主要包括凝血反应时间（reaction time，RT）、凝血形成时间（kinetic time，KT）、MAADP、Angle 角。另采用博士德生物公司购买的人DKK-1 酶联免疫吸附试剂盒检测血清DKK-1 的水平，检测步骤严格参照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，表示为均值±标准差，比较采用t检验；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验。AIS 患者复发的危险因素采用多因素logistic 回归模型进行分析，DKK-1 和MAADP 对AIS 患者复发的评估价值采用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curves，ROC）进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 复发组的房颤史比例明显高于非复发组（P＜0.05），两组的其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups 例（%）

2.2 两组患者的血栓弹力图仪参数以及血清DKK-1 水平比较 两组患者的Angle 角比较差异无统计学意义（P＞0.05），复发组的RT、KT 均低于非复发组，MAADP、DKK-1 均高于非复发组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的血栓弹力图仪参数以及血清DKK-1 水平比较Tab.2 Comparison of the parameters of the thromboelastometer and the level of serum DKK-1 between the two groups of patients x±s

2.3 AIS 患者复发的危险因素分析 取房颤史、RT、KT、MAADP、DKK-1 等指标作为自变量，以AIS患者的复发情况为因变量（非复发=0，复发=1）。经多因素logistic 回归模型分析显示，有房颤史以及MAADP、DKK-1 过高均是AIS 患者复发的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 AIS 患者复发的危险因素分析Tab.3 Analysis of risk factors for recurrence in AIS patients

2.4 DKK-1和MAADP对AIS患者复发的评估价值分析 ROC 分析显示，DKK-1、MAADP 单独应用时曲线下面积分别为0.812（95%CI：0.740 ～0.884）、0.820（95%CI：0.754 ～0.886），而二者联合应用时曲线下面积为0.891（95%CI：0.843 ～0.938），见表4、图1。

图1 ROC 曲线分析DKK-1 和MAADP 对AIS 患者复发的评估价值Fig.1 ROC curve analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

表4 DKK-1 和MAADP 对AIS 患者复发的评估价值分析Tab.4 Analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

3 讨论

TEG 在临床具有较为广泛的应用，RT 参数的反映了激活凝血功能后纤维蛋白开始形成时所耗费的时间，其数值过小代表机体处于高凝状态；KT 这项参数主要反映的是血细胞凝集块形成时间，其数值高低与凝血酶有关［9］。相关研究显示［10］，AIS 患者的RT、KT 与活化部分凝血活酶时间均呈正相关。MAADP 则是TEG 图上的最大振幅，反映正在形成的血凝块的最大强度。本研究结果显示，复发组的RT、KT 均低于非复发组，MAADP 高于非复发组（P＜0.05）。这说明近期内出现复发的AIS 患者在进行抗血小板治疗后血液也呈高凝状态。进一步的研究发现，有房颤史以及MAADP过高均是AIS 患者复发的危险因素。房颤患者血液呈高凝状态，其发生AIS 的风险约为正常群体的5 倍，是AIS 的高危因素之一［11］。MAADP 可用于评估抗血小板药物治疗后出血和血栓形成的风险，相关指南建议将MAADP ＞47 mm 作为血栓高风险的预警值，而将MAADP ＜31 mm 作为出血高风险的预警值［12］。经双联抗血小板方案治疗后存在血小板高反应是AIS 患者复发以及预后不良的重要原因之一［13］，而MAADP 与血小板高反应密切相关［14］。另有研究分析了MAADP 对接受支架治疗的缺血性脑血管病患者再发缺血事件的评估价值［15］，结果显示MAADP ＞49.95 mm 时具有较好的评估作用。

DKK-1 是一种分泌型糖蛋白，可有效拮抗Wnt信号通路激活［16］。本研究结果显示，复发组的DKK-1 高于非复发组，且其水平过高是AIS 患者复发的危险因素，提示DKK-1 的表达与AIS 患者复发情况密切相关。ZHU 等［7］研究显示，血清DKK-1水平升高与AIS 患者1年预后不良有关。另一项纳入了706 例一般人群、平均随访时间为15.6年的研究发现［17］，基线DKK-1 水平较高与后期发生心脑血管事件密切相关。Wnt 信号通路是一条具有广泛的生物学效应的开放通路，其在AIS 的发生、发展中可起到一定的保护作用，相关研究显示［18-19］，Wnt 信号通路具有促进中枢神经系统内皮细胞增殖、促进微血管新生、维持血脑屏障稳态、减轻脑缺血再灌注损伤等作用。DKK-1 可通过与Wnt 竞争受体低密度脂蛋白受体相关蛋白5/6 来起到拮抗Wnt 信号通路活性的作用，此外DKK-1还能与Kremen 形成Dkk1-LRP6-Kremen 三元复合体抑制Wnt 信号传导［20］。动物实验发现［21］，电针可通过抑制DKK-1、激活Wnt 信号通路来改善AIS模型大鼠的神经功能缺损症状。结合上述研究可以推测，DKK-1 可能通过拮抗Wnt 信号通路影响AIS 的进展，其有潜力作为评估AIS 患者复发的生物标志物。

本研究通过ROC 分析发现，DKK-1、MAADP单独应用时曲线下面积分别为0.812（95%CI：0.740～0.884）、0.820（95%CI：0.754～0.886），提示二者对AIS 患者复发的评估价值较好。本研究进一步分析发现，DKK-1、MAADP 联合应用时评估AIS患者复发的曲线下面积为0.891（95%CI：0.843～0.938），可见综合考量二者的数值可为AIS 复发风险评估提供更加全面的数据支持。但本研究纳入的病例数较少，DKK-1、MAADP 预防患者复发的最佳临界值还有待大型研究进行验证。

综上所述，DKK-1、MAADP 与AIS 患者复发情况密切相关，二者水平过高均是AIS 患者复发的危险因素，且二者联合应用对AIS 患者复发的风险的评估价值较高。TEG 作为临床常用的仪器设备，其相关参数的各种应用场景值得更多研究进行探讨。而DKK-1 与AIS 的研究尚处于初期阶段，除拮抗Wnt 信号通路外，该蛋白能否通过其他途径参与AIS 的发生、发展还有待相关基础研究进行验证。