费喜峰 王之敏 孙飞 陈寒春 蒋栋毅

上海交通大学医学院苏州九龙医院神经外科（江苏苏州 215028）

高血压脑出血是一种常见病，好发于老年患者，但随着现代人工作压力升高，饮食偏向于高热量等因素，中青年发病也逐年增加。本病具有发病急，进展快的特点，因好发于基底节区及丘脑，往往会引起严重的后果，主要表现为一侧肢体偏瘫，失语，严重者出现死亡，是一种常见的致死和致残性疾病，同时为社会及家庭带来了严重的负担［1-2］。目前治疗方案有保守治疗及手术治疗，需要手术的患者往往是出血量大并伴有意识障碍。虽然研究指出手术治疗患者能否获益仍然存在争议，但是从高血压脑出血的发病机制出发，清除血肿阻断脑出血的继发损伤无疑是有益的［3-6］。此外随着颅内微创手术技术的进步，手术本身造成的创伤大大减小，为高血压脑出血患者手术获益的提高提供了基础。研究表明高血压脑出血的微创治疗与传统手术相比，具有明显优势［7-8］。在基底节区出血的患者中有一部分患者意识清醒或嗜睡，伴有肢体偏瘫和或言语功能障碍，中等出血量（30 mL 左右），GCS 评分12 ～15 分。这部分患者因为大部分意识尚可，虽有强烈的治疗及康复意愿，因全麻手术存在的风险，患者本人及家属一般都抗拒传统手术治疗，但容易接受在局麻下进行微创治疗，比如说YL-1 型针微创穿刺术。YL-1型针微创钻孔引流术已广泛用于慢性硬膜下血肿的治疗，因其操作简单，局麻即可手术，微创，安全，经济等特性，已被广大神经外科医生认可［9］。文献报道一些合并凝血功能障碍甚至尿毒症的患者，YL-1 型针微创穿刺术能提供了低风险的救命治疗［10-11］。YL-1 型针在高血压脑出血的治疗中也取得了良好的效果［12-13］，通过微创穿刺引流联合尿激酶，一种无抗原性和毒性的直接纤溶酶原激活剂，可快速溶解血肿，缩短引流时间，起到治疗效果［14］。本文探讨了YL-1 型针微创钻孔引流术联合尿激酶注射治疗中等量高血压基底节区脑出血的应用，证明了其微创、安全及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年9月至2021年2月收治的意识清楚或嗜睡伴有肢体和或言语功能障碍的中等量脑出血患者纳入研究。按治疗方式分为手术组和对照组，行YL-1 型碎吸针联合尿激酶注射治疗的患者为手术组，行内科保守治疗的患者为对照组。所有患者均经头颅CT检查确诊。手术组中男18 例，女8 例；年龄28 ～73 岁，平均（46.31±12.86）岁。对照组中男18例，女4 例；年龄32 ～71 岁，平均（52.68 ± 11.21）岁。出血量已经多田公式进行计算，手术组出血量25.03～34.22 mL，平均（27.71 ± 2.46）mL；对照组出血量25.00 ～34.29 mL，平均（26.86 ± 2.20）mL。临床表现主要有：神志清楚或嗜睡，头痛、头晕，肢体偏瘫，或伴有言语不清等。两组年龄、性别、出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究为回顾性研究，经上海交通大学医学院苏州九龙医院伦理委员会批准（审核编号：九龙伦审KY-2021-023），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 患者纳入和排除标准 纳入标准：患者发病前均有高血压史或入院后诊断为高血压，CT 扫描结果示血肿均位于基底节区，根据多田公式计算血肿体积为25 ～35 mL，未破入脑室，中线结构移位小于0.5 cm。排除标准：经头颅CTA 明确血肿由颅内动脉瘤或血管畸形引起，或者因凝血功能障碍引起的脑出血，GCS 评分小于12 分的患者，存在智力障碍不能配合完成评定者。

1.3 治疗方案

1.3.1 手术组 手术方法及术后处理：术前参考文献报道，根据CT 选定血肿最厚层面中心为穿刺点［15］，为进一步定位穿刺点，选定穿刺点附近用回形针做标记后再次行影像学检查。精确选择血肿最厚的层面中心在颞部最近距离的体表投影为穿刺点，同时避开脑功能区，静脉窦，脑膜中动脉等重要结构。选用北京万特福公司生产的4 ～5 cm长的YL-1 型穿刺针。常规消毒、铺巾，利多卡因穿刺点局部麻醉后，尖刀片切开头皮0.5 cm 切口，穿刺针接电钻穿刺，穿刺达到血肿腔，取下电钻，剪断塑料卡环，拔出针芯，拧紧盖帽，连接侧管，用5 mL 注射器缓慢抽出液态血肿。抽吸困难时可用注射器抽吸2 mL 生理盐水，经侧管用适当力度快速抽吸数次，使血肿破碎，利于抽出并形成局部腔隙。连接穿刺针及引流管，开放侧管，生理盐水适当冲洗血肿腔。注意保持生理盐水注入量及引出量相平衡，最后侧管夹闭，向血肿腔内注射3万U尿激酶（溶于2 mL生理盐水），夹闭头端引流管，固定引流管，包扎伤口，返回病房，2 h后开放侧方引流管引流。术后1 ～3 d 复查CT，根据复查结果必要时注射再次注射3 万U 尿激酶促进血肿充分引流，2 ～3 d 后等血肿基本清除后拔除穿刺针，并缝合伤口，一周后拆线。治疗期间采取必要的降血压，降颅压措施，维持电解质平衡。

1.3.2 对照组 入院后常规给予脱水降颅压，高渗盐治疗，平稳血压，维持水电解质平衡及神经营养药物治疗。

1.4 观察指标 记录两组血肿消除时间、肺部感染、出血等并发症发生情况。术后1 个月随访，功能恢复采用ADL（日常生活能力）分级评定预后。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活，可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需人帮助可扶杖行走；Ⅳ级：卧床不起但意识存在；Ⅴ级植物生存状态。

1.5 统计学方法 GraphPad Prism 5 及SPSS 21.0用于图片及统计分析，计量资料表示为均数±标准差，比较用t检验；计数资料表示为例（%），比较用χ2检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿清除时间比较 动态复查头颅CT评估血肿清除或吸收的时间（图1），手术组血肿清除时间为（7.5 ± 3.6）d，对照组血肿清除平均时间（21.14±5.7）d，手术组明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，图2）。

图1 脑出血患者YL-1 钻孔手术影像Fig.1 Operation image of YL-1 needle puncture and drainage

2.2 两组并发症发生率比较 无论是手术组还是对照组患者在病程中出现的最常见的并发症为肺部感染，手术组肺部感染为8 例（30.8%），对照组为7 例（31.8%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术组的手术相关并发症中，气颅4 例，穿刺道出血1 例，颅内感染1 例。未见因鞘注尿激酶引起的出血增加的病例。见表1。

表1 两组患者并发症发生情况Tab.1 Complications in the two groups 例（%）

2.3 两组ADL（日常生活能力）分级评定预后比较 功能预后通过发病后1 个月ADL 分级进行评定，手术组Ⅰ级5 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级8 例；Ⅳ级2例；Ⅴ级0 例；对照组Ⅰ级1 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级10例；Ⅳ级7 例；V 级0 例。两组I-IV 级1 个月后ADL分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者1 个月后ADL 情况比较Tab.2 Comparison of ADL between the two groups after one month 例（%）

3 讨论

3.1 手术必要性 高血压脑出血常发生于中老年患者，冬春季易发，随着生活及饮食习惯的改变，近年来，青年患者逐年增加。其特点为突发起病，出现失语、偏瘫及昏迷等［2］。并且脑出血后继发炎症介质的释放、钙超载及氧自由基增多等，对正常脑组织造成极大损害［4，16］，被认为是一种非死即残的疾病。既往很长一段时间高血压脑出血患者都以保守治疗为主，主要因为手术的术后功能恢复并不满意，同时增加手术创伤和手术风险。而对于重症如脑疝的患者手术也并不能改善患者预后［5］。因此高血压脑出血患者是否应该手术治疗，一直以来都存在争议。随着对高血压脑出血病理生理的认识及手术方式的进步，即在尽可能减小创伤的基础上清除颅内血肿，可尽快解除颅高压及减轻脑出血后继发的脑损伤从而保护正常脑组织，高血压脑出血进行手术治疗也逐渐被认可，很多文献报道了微创手术治疗包括小骨窗开颅，内镜手术，及YL 硬通道穿刺等手术，都能使患者获益［12，17-21］。本文选取的病例GCS 评分为12 ～15 分，出血位于基底节区，量约30 mL，这部分患者意识状态大多在嗜睡和清醒之间，有肢体偏袒或及言语功能障碍。其中部分患者为青壮年，他们有强烈的康复意愿，但不能接受全麻开颅血肿清除术可能出现的严重并发症，对术后效果存在疑问；更易接受操作简单，创伤小，费用低的YL-1钻孔引流的局麻手术。微创手术也的确为这部分患者带来获益，本研究结果证实经微创的YL-1 钻孔引流术治疗的患者发病后一月ADL 分级评估要好于对照组，总优良率也明显高于对照组，差异均有统计学意义。尤其是恢复较好的Ⅱ级明显多于对照组，而恢复较差的Ⅳ级明显少于对照组，说明手术组预后恢复更好，证实了其安全性及有效性。

3.2 手术时机选择 目前关于手术时机的选择也未统一，大致可分为发病6 h 以内的超早期手术，72 h 以内的早期手术和72 h 后的晚期手术［22］。超早期手术可以尽可能清除血肿，因血肿未形成坚固的血凝块，同时可以最大程度减少血肿所带来的继发性损害，疗效要好于其他时间组，然而明显升高的继发出血可造成严重后果［23］。但也有研究选择发病72 h 后手术可明显降低术后再出血的风险，但是此时出血已经形成血凝块，较难清除，更重要的是此时将出现不可逆转的继发性损害。一般认为脑出血48 h 后将形成不可逆的继发性损害。因此综合以上结果分析，本研究选择发病24 ～48 h 为手术时间点，理由如下：（1）出血处于稳定期，术后出现再出血可能性小；（2）此时清除血肿，仍可有效的预防继发性脑损伤。本研究结果显示术后无再出血病例，提示此时手术安全性可以得到保障；（3）虽然此时，血肿已经形成血凝块，但从本研究的术中情况看，手术可以清除部分血肿，以缓解颅高压，术后配合鞘注尿激酶，仍可短期内迅速清除颅内血肿。尿激酶作为一种无抗原性和毒性的直接纤溶酶原激活剂，可直接作用在内源性纤维蛋白溶解系统，能够快速有效地溶解血肿。此外，通过局部给药对系统性凝血功能的影响也非常小，是一种安全、可靠的血块溶解剂，同时对神经系统没有毒性反应。与国外许多研究选择的阿替普酶相比，疗效相当，但费用明显更低。在本文的研究中，手术组病例未见因尿激酶引起的再出血，这与文献报道相一致［24-26］。而且，与对照组比较，手术组血肿清除时间明显缩短，并具有统计学差异，为控制脑水肿及缓解颅内压发挥了重要作用。在本组研究中手术组血肿清除时间较长的病例大多是因为穿刺针位置不佳导致，因此通过技术的不断成熟与熟练，预计血肿清除时间可以进一步缩短。因为该技术操作简单，不同于内镜等培训周期长的技术，神经外科医生很容易通过培训及经带直角的尺子等工具的辅助来熟练掌握。此外YL-1 针在重症患者的超急性期手术中也存在一定价值，有文献［27］指出YL-1行针在治疗脑出血脑疝患者中取得了一定效果，患者术后1 ～3月GOS评分来看，35例患者中有5例恢复满意。虽然总效果不尽如人意，但因脑疝患者大部分为高龄患者，预后极差，与开颅血肿清除术相比，微创穿刺手术可明显减小创伤，降低手术费用，仍不失为一种微创的可选择的方案。

3.3 手术优势 中等量基底节区出血的患者因神志在嗜睡到清醒之间，颅内压在正常上限，可保守治疗等病情的特殊性，对手术安全性及有效性要求较高。传统的开颅清除血肿由于需全麻手术，手术时间长，术中创伤大，术后对功能恢复效果有限等原因，在这类患者已经很少使用，患者一般也不能接受。后续出现的小骨板开颅血肿清除术，特别是内镜下进行的手术，明显减小了创伤，同时可在直视下清除血肿，术后效果较好，但仍主要是在全麻下进行手术，对一些存在基础疾病的患者仍增加了不可忽视的手术风险。相比之下YL-1钻孔引流微创手术同时解决了创伤和麻醉的问题，更是为那些口服阿司匹林和华法林等抗凝药等患者提供了一种可选择的办法。其优点主要如下：（1）手术创伤小，操作时间短，费用低廉，穿刺时间仅数分钟即可完成，避开功能区及大血管区穿刺可做大创伤最小化；（2）联合尿激酶注射引流可迅速清除血肿，降低颅内压，避免脑出血带来的继发性脑损伤，最大程度的帮助患者进行功能恢复；（3）局麻下即可操作，技术要求低，术后并发症少。从本文结果看，手术组与对照组相比，作为常见并发症的肺部感染，两组差异无统计学意义，另外手术组相关的并发症如颅内感染，穿刺道出血，气颅的发生率也是非常低的，此外通过规范操作过程及加强培训后，这些并发症可以得到有效控制。

总之，YL-1 型针联合尿激酶注射在治疗中等量高血压基底节区出血中，具有不需要全身麻醉，操作简单、安全，创伤小，效果可靠等优点。然而，本研究因病例数的限制，后期仍需要大样本研究数据的进一步验证。