翟晓雷 周大志 刘冬红 王少丹

江苏省沭阳医院·徐州医科大学附属沭阳医院1神经外科，2重症医学科（江苏沭阳 223600）

原发性脑出血在临床上是常见的脑血管疾病，严重时并发脑疝，导致预后变差，甚至死亡［1-3］。开颅清除血肿后去骨瓣减压是治疗脑出血并脑疝的外科常规治疗手段［3-6］。近年来，随着技术的不断发展，微创穿刺抽吸引流在原发性脑出血治疗中应用的越来越广泛［4，7-12］。微创抽吸有着创伤小、快速减压的优点，目前已经有少数学者把微创抽吸和常规开颅减压结合起来治疗脑出血并脑疝的患者，取得了一定的效果［13-15］。但是这些研究并没有说明采用先微创后开颅的方式，是否延迟了开颅减压的时间，也没有涉及这种治疗方式对于不同程度脑疝是否都有效，并且缺乏前瞻性的随机对照研究。因此，本研究以前瞻性随机对照的方式，比较微创抽吸辅助无延迟开颅减压和单纯开颅减压治疗原发性脑出血伴不同程度脑疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2018年1月至2020年12月徐州医科大学附属沭阳医院神经外科100 例幕上原发性脑出血伴脑疝患者。按照随机数表法分为观察组50 例和对照组50 例。观察组放弃治疗2 例，对照组放弃治疗3 例，失访1 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别观察组对照组t/χ2值P 值例数48 46性别（男/女）26/22 23/21 0.035 0.713年龄（岁）61.1±8.8 60.5±7.2 0.257 0.982发病到入院时间（h）2.3±0.4 2.1±0.5 0.381 0.807出血量（mL）46.9±10.8 45.5±11.4 0.239 0.754出血部位（基底节/脑叶）33/15 30/16 0.134 0.967瞳孔散大情况（单侧/双侧）32/16 29/17 0.142 0.872

1.2 纳入与排除标准 （1）入组标准：①符合2014年版《中国脑出血诊治指南》原发性脑出血的诊断标准［16］；②发病到入院时间≤6 h；③入院时单侧瞳孔或双侧瞳孔散大；④患者家属自愿参加并签署知情同意书。（2）排除标准：①既往有任何神经功能障碍病史者；②凝血功能异常者；③既往有任何影响瞳孔观测的眼疾者；④既往脑出血病史者；⑤伴有严重心肝肾等器官功能不全者；⑥心跳呼吸等生命体征已不稳定者；⑦入院后至手术干预前单侧瞳孔散大进展为双侧瞳孔散大者；⑧年龄＞75 岁。（3）剔除标准：①入选后发现不符合诊断标准者；②随访记录缺失患者；③观察试验期间患者家属要求姑息治疗或放弃治疗者。

1.3 治疗方法 （1）观察组：二线班医生在医院常备值班，患者入ICU 病房后，二线班医生在ICU 医护的帮助下在局麻下床边行微创穿刺抽吸引流术，一线班医生负责开颅手术的术前准备，两者同时进行进行，以达到微创穿刺抽吸引流术的进行不延迟开颅手术的效果。在常规甘露醇和速尿降颅压治疗的基础上，根据急诊头颅CT 选取血肿量最大的CT 层面进行穿刺定位，选择合适长度YL-1 型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限责任公司）进行单针血肿穿刺，确定置入血肿腔后，反复缓慢抽吸血肿，并等量置换生理盐水冲洗破碎血肿，尽量抽吸颅内血肿并接引流袋，抽吸血量一般为CT计算值的30%～50%。随之送手术室，在插管全麻下行标准大骨瓣开颅显微镜下脑内血肿清除+去骨瓣减压术。（2）对照组：患者入ICU 病房后，在常规甘露醇和速尿降颅压治疗的基础上，经积极完善术前准备，立即送手术室其后治疗同观察组。

1.4 观察指标与评估方法 观察两组患者年龄、性别、发病到入院时间、出血量和部位、瞳孔散大情况、入院至穿刺时间、入院至开颅时间、微创后瞳孔回缩情况、开颅后瞳孔回缩情况以及术后6 个月格拉斯哥预后评分（GOS）。CT 显示脑内血肿体积采用改进的ABC/2 公式［17］进行计算。以瞳孔直径≥4 mm，对光反射消失，定义为瞳孔散大，根据单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大区分脑疝严重程度。穿刺时间以穿刺抽吸出血性液体为准，开颅时间以打开硬脑膜为准，代表减压时间。以瞳孔直径回缩至＜4 mm，定义为瞳孔明显回缩。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术资料比较 观察组入院至穿刺时间显著短于对照组入院至开颅时间（P＜0.01）；观察组与对照组入院至开颅时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组开颅后瞳孔明显回缩率显著高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者围手术期情况比较Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups ±s

注：与对照组入院至开颅时间比较，*P ＜0.01；与对照组开颅后瞳孔明显回缩比较，#P ＞0.05

组别观察组对照组t/χ2值P 值例数48 46入院至穿刺时间（min）52.3±6.2*-19.273 0.003入院至开颅时间（min）112±10.1 108±12.3 0.318 0.884微创后瞳孔明显回缩［例（%）］34（70.8）#-2.734 0.098开颅后瞳孔明显回缩［例（%）］39（81.3）25（54.3）7.820 0.005

2.2 两组患者术后6 个月预后比较 观察组良好/中残率高于对照组，死亡率低于对照组，两组术后6 个月预后差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后6 个月预后比较Tab.3 Comparison of outcomes 6 month after operation between the two groups 例（%）

2.3 两组不同程度脑疝患者比较 两组中单侧瞳孔散大患者，观察组和对照组术后6 个月预后差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组中双侧瞳孔散大患者，预后均为重残/植物生存和死亡，无良好/中残，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 两组中单侧瞳孔散大患者瞳孔变化及术后6 个月预后比较Tab.4 Comparison of pupil changes and outcomes 6 month after operation between the two groups with unilateral dilated pupils例（%）

表5 两组中双侧瞳孔散大患者瞳孔变化及术后6 个月预后比较Tab.5 Comparison of pupil changes and outcomes 6 month after operation between the two groups with bilateral dilated pupils例（%）

2.4 观察组内不同程度脑疝患者比较 观察组单侧瞳孔散大患者中，预后无死亡；微创抽吸后瞳孔明显回缩者和无明显回缩者术后6 个月预后差异有统计学意义（P＜0.01），见表6。观察组双侧瞳孔散大患者中，预后无良好/中残；微创抽吸后瞳孔明显回缩者植物生存/死亡率低于无明显回缩者，两者术后6 个月预后差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表6 单侧瞳孔散大微创后不同瞳孔变化患者术后6 个月预后比较Tab.6 Comparison of outcomes of patients with unilateral dilated pupils 6 month after minimally invasive suction with different pupil changes 例（%）

表7 双侧瞳孔散大微创后不同瞳孔变化患者术后6 个月预后比较Tab.7 Comparison of outcomes of patients with bilateral dilated pupils 6 month after minimally invasive suction with different pupil changes 例（%）

3 讨论

目前虽然已经有少量研究对微创穿刺抽吸辅助常规开颅减压治疗脑出血并脑疝患者的有效性给予了一定的证明［13-15］。然而微创穿刺抽吸脑内血肿只是起到部分减压的作用，开颅手术才能达到充分减压，所以是否会因为先开展微创穿刺抽吸，而延迟开颅手术充分减压的时间影响减压效果，这个问题尚没有相关研究涉及。因此本研究设置两组人员，一组人员及时进行方便快捷的微创穿刺抽吸术，另一组人员同时进行常规开颅的术前准备，以避免常规开颅手术的延迟。对照组患者入院至开颅打开硬脑膜时间为（108 ± 12.3）min，与其他常规开颅的报道结果类似［13，18-20］，观察组为（112 ± 10.1）min，与对照组差异无统计学意义，说明本研究达到了微创穿刺抽吸辅助无延迟开颅减压的效果，在不延迟充分减压的前提下进行了早期的部分减压。本研究表明微创穿刺抽吸辅助无延迟开颅减压，相对于单纯常规开颅减压，可以明显降低死亡率，升高良好/中残率，改善患者预后。一些类似的研究［14-15］微创穿刺辅助开颅减压仅提高了良好/中残率，却没有降低死亡率，可能与这些研究没有注意到开颅减压的延迟相关。

本研究同时对不同程度脑出血伴脑疝患者对微创穿刺抽吸辅助无延迟开颅减压反应进行了比较，相对于常规开颅，单侧瞳孔散大患者良好/中残率明显升高，双侧瞳孔散大患者死亡率明显降低，但总体而言双侧瞳孔散大患者的预后更差，最好的结局是重残。观察组单侧瞳孔散大患者中，微创抽吸后瞳孔明显回缩者良好/中残率明显高于微创抽吸后瞳孔无明显回缩者，观察组双侧瞳孔散大患者中，微创抽吸后瞳孔明显回缩者植物生存/死亡率明显低于微创抽吸后瞳孔无明显回缩者，因此微创抽吸后瞳孔明显回缩可以作为判断预后的预测因素，微创抽吸后瞳孔有明显回缩的患者预后相关变好，应积极进行下一步的常规开颅减压。对于双侧瞳孔散大的患者，有5 例微创抽吸后瞳孔无明显回缩，预后均为死亡，此类患者可能不宜再继续进行常规的开颅减压手术。

本研究存在着部分不足，如主刀医生共三位，根据排班表轮流进行，没有排除手术经验的影响，此外还有样本量较小，随访时间过短，单中心研究等缺点，此后需要进一步的研究以验证本结论。

综上所述，采用微创抽吸辅助无延迟开颅减压治疗原发性脑出血伴脑疝患者总体预后优于常规开颅减压，并可提高单侧瞳孔散大患者的良好/中残率，降低双侧瞳孔散大患者的死亡率。