罗轶，万雪红，左子凡

（江西中医药大学第二附属医院，南昌 330012）

近年来临床侵入性诊疗操作和抗菌药物的频繁使用，细菌对抗菌药物的耐药性发展趋势日渐严峻[2]，耐药菌株的检出率不断攀升，有效抗感染药物的选择困扰着临床医生，细菌药耐性常与医院等级有关，不同级别的医院由于收治患者及开展诊疗方法的不同，临床感染细菌的耐药性常有较大差别，了解本地区甚至本单位临床感染常见细菌的分布构成及主要细菌的耐药特征，将有助于临床选择有效的抗感染药物[3-4]。为了解基层医院感染病原菌的分布及其耐药特点，将某基层医院近三年临床分离菌的分布和其耐药情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集2018年1月至2020年12月江西中医药大学第二附属医院所有临床科室采集的各种类型标本中分离获得的669株常见病原菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。其中痰涂片为上皮细菌＜10/LP，WBC≥25/LP，且痰半定量培养≥107 cfu/mL生长的菌纳入分析。

1.2 实验方法

1.2.1 细菌的培养与鉴定 细菌的培养依据《全国临床检验操作规程》第四版的标准化操作；细菌的鉴定与药敏试验采用西门子SIEMENS MicroScan autoSCAN4全自动微生物分析仪及配套的药敏卡进行菌种鉴定和药敏试验。

1.2.2药敏试验结果的判读 依据当年度CLSI标准判读药敏试验结果，替加环素的结果参照美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)的文件标准进行判读[5]，产超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌参照CLSI文件标准进行判读，鲍曼不动杆菌参照文献标准时行判读[6]。运用WHONET 5.6版统计软件统计分析相关监测数据。

1.2.3碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae,CRE)的定义是细菌对亚胺培南、厄他培南、美罗培南中任何一种抗菌药物耐药者[7]。

1.2.4质控菌株 使用标准质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1细菌分布 2018年1月至2020年12月共分离获得常见病原菌669株，其中革兰阴性菌比例为82.36%（551/669），革兰阳性菌比例为17.64%（118/669），年分离率分别是9.84%（223/2265）、6.45%（252/3909）、7.22%（194/2688），2019年送检率最高，2018年菌株分离率最高。医院常见病原菌位列前五位的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌的检出率呈现逐年增长，大肠埃希菌与阴沟肠杆菌的检出率在2019年中呈现下降，在2020年与2019年的检出率呈现持平，金黄色葡萄球菌的检出率在2019年呈现增长，在2020年检出率与2018年持平，见表1。

2.1.2医院分离的常见病原菌临床科室分布 门诊患者病原菌检出率3.9%（26/669）、住院患者病原菌检出率96.1%（643/669），住院患者的检出率明显高于门诊患者。病原菌依据检出数量顺序排名前五的科室为呼吸科、ICU、肾内科、消化内科、妇产科。革兰阴性菌依据检出数量顺序排名前五的科室是呼吸科、ICU、肾内科、消化科、肿瘤科；革兰阳性菌依据检出数量顺序排名前五的科室是妇产科、骨伤科、皮肤科、呼吸科、肾内科。见表2。

2.1.3医院分离的常见病原菌标本类型分布 以痰液为主，病原菌检出率48.43%（324/669）、其次为血液，病原菌检出率14.35%（96/669）、尿液病原菌检出率13.0%（87/669）、分泌物标本常见病原菌检出率11.36%（76/669）、其他类型标本常见病原菌检出率12.85%（86/669），其中革兰阴性菌主要来源痰液，分离率达56.8%（313/551），革兰阳性菌主要来源分泌物，分离率达31.4%（37/118），见表3。

表1 分离菌种分布情况（n，%）

2.2革兰阴性菌药敏试验结果

2.2.1肠杆菌科细菌的耐药性监测分析 共分离获得肠杆菌科细菌380株，其中肺炎克雷伯菌的检出率是44.7%（170/380），大肠埃希菌的检出率是31.3%（119/380），其他肠杆菌科细菌检出率是24.0%。肠杆菌科细菌尚未发现替加环素耐药菌株，对阿米卡星与碳青酶烯类药物的耐药率也较低，其中肺炎克雷伯菌对碳青酶烯类药物的耐药率高于大肠埃希菌，CRE的检出率是3.42%（13/380）。产ESBLs的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的检出率分别是32.5%、15.29%。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率明显高于其他类抗菌药物。见表4。

2.2.2非发酵菌的耐药性监测分析 非发酵菌主要以铜绿假单胞菌(60.0%)和鲍曼不动杆菌（23.33%）居多。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率（4.69%）最低，鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率（7.14%）最低，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别是21.88%、21.88%、16.67%和78.57%、78.57%、53.57%。见表5。

2.2.3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药性监测分析未检出对利奈唑胺与万古霉素耐药的葡萄球菌，MRSA、MRCNS对常用抗菌药物的耐药率均大于MSSA、MSCNS，检出率分别是30.19%（16/53）、68.63%（35/51）。见表6。

表2 分离菌株科室分布情况[n（%）]

表3 分离菌株标本来源分布情况[n（%）]

表4 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性（%）

表5 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性（%）

3 讨论

三年共分离获得常见病原菌669株，其中革兰阳性菌占比17.64%（118/669），革兰阴性菌占比82.36%（551/669）。病原菌位列前五位的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率呈现逐年增长，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌与阴沟肠杆菌在2019年的检出率为最高，2018年与2020年的检出率持平，且同时低于2019年。病原菌绝大多数来自住院患者96.1%（643/669），感染患者以呼吸内科和ICU为主，其次为肾内科和消化内科，其中革兰阴性菌主要分布在呼吸科、ICU、肾内科、肿瘤科等，这些科室以老龄、机体免疫力低下、病情较重等患者为主，其中ICU是重症患者的主要治疗科室，其感染率与耐药率均为医院最高[8]；革兰阳性菌主要分布在妇产科、骨伤科等外科手术患者居多的科室。

医院常见病原菌标本类型以痰液、血液、尿液与分泌物为主，总分离率达87.1%，其中革兰阴性菌主要来源痰液，革兰阳性菌主要来源分泌物，呼吸道来源的常见病原菌检出率呈现逐年增长，泌尿道来源的常见病原菌检出率呈现下降，血液的常见感染菌分离率在2018年与2019年呈现增长，在2020年明显下降。菌株数量排名第一的肺炎克雷伯菌是革兰阴性杆菌，此菌可以在呼吸道、泌尿生殖道、肠道等部位定植，当机体出现免疫力下降时，极易诱发呼吸道、泌尿生殖道感染以及败血症，是医院和社区获得性感染的重要病原菌[9]。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是医院常见病原菌分离率最高的肠杆菌科细菌，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是6.35%、6.18和0.83%、0.83%，CRE在肺炎克雷伯菌中的检出率明显多于大肠埃希菌。文献报道CRE血流感染的病亡率约为50%[10]。国内医疗临床监测到的CRE菌株以产KPC-2型丝氨酸酶和NDM-1型金属酶的碳青霉烯酶为主要耐药机制[11-12]。碳青霉烯酶主要是质粒介导，可在医院内垂直传播与克隆传播[13]。

医院分离的非发酵细菌以铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌为主，对亚胺培南与美罗培南的耐药率在2018年至2020年依次是18.18%、26.67%、50%，呈现逐年上升趋势[14]。其中耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）的分离率是13.89%（10/72），耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）的分离率是17.86%（5/28）。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物的耐药率最低，鲍曼不动杆菌对除替加环素之外的抗感染药物的耐药率普遍超过50%，葡萄球菌是医院分离数量最多的革兰阳性菌，监测结果显示MRAS对抗菌药物的耐药率高于MSSA菌株。

表6 葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药率（%）

医院重点监测的耐药菌株主要有MRSA、CRPA、CR-AB、CRE，分离率分别为30.19%（16/53）、16.13%（10/62）、25%（5/20）、42.37%（25/59）。MRSA主要分布在骨伤科、妇产科等外科手术居多的科室，可能与这些科室的手卫生、消毒隔离、使用喹诺酮类抗菌药物与第三代头孢菌素等因素有关[15]。研究分析耐药菌株的传播途径和感染机制等因素，指导临床科学有效的使用抗菌药物，预防与控制耐药菌株的传播，为医院感控部门采取干预和控制措施提供有效依据。