闫妹姝，明 颖，陶晓明，宗春光

(承德医学院附属医院检验科，河北 承德 067000)

大肠埃希菌是临床常见的致病菌，属于革兰阴性菌，往往会诱发泌尿系统、呼吸系统感染、伤口感染及败血症等，对人体的身体健康及生命安全造成严重威胁[1]。近年来，随着广谱抗菌药物在临床上的广泛应用，大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药率逐年升高，产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrumβlactamase，ESBL)大肠埃希菌的检出率也不断升高，其因耐药谱广、耐药性强，极易传播，使临床对于大肠埃希菌感染疾病的治疗难度加大[2-3]。因此，临床上应对大肠埃希菌进行定期检测，为合理应用抗菌药物提供依据，避免耐药率的不断升高。大肠埃希菌耐药的扩散与增长因各地区应用抗菌药物的方法不同而存在地域差异[4]。因此，本研究主要对近年来承德医学院附属医院大肠埃希菌的感染特点、耐药性进行探讨，并分析与大肠埃希菌耐药性相关的影响因素，旨在为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年8月至2020年8月承德医学院附属医院389例大肠埃希菌感染患者(已剔除同一患者同一部位重复分离菌株者)为研究对象，共检出大肠埃希菌389株。纳入标准：(1)均检测大肠埃希菌阳性；(2)自愿参与本研究；(3)以往无抗菌药物滥用史。排除标准：(1)恶性肿瘤晚期患者；(2)伴有严重肝肾功能障碍者；(3)伴有精神疾病者；(4)不能配合研究者；(5)存在尿路梗阻者。389例患者中，男性患者183例，女性患者206例；年龄18～72岁，平均年龄(42.58±9.75)岁。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 菌株来源：389株大肠埃希菌均经患者痰液、尿液、分泌物、血液和引流液等标本中分离鉴定，标本的采集过程均严格按照无菌操作。

1.2.2 分离培养：大肠埃希菌的分离、培养严格根据《全国临床检验操作规程》进行，培养基购自温州康泰生物有限公司，CO2培养箱购自美国赛默飞世尔科技有限公司。

1.2.3 药物敏感试验：应用Vitek-2 Compact分析系统(法国梅里埃公司生产)进行药物敏感试验，所有操作均严格根据说明书步骤进行；质控菌株选择大肠埃希菌ATCC25922，由国家卫生健康委员会临床检验中心提供；药物敏感试验结果判断标准参考美国临床和实验室标准化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2019年规定的标准。

1.2.4 ESBL检测：应用Vitek-2 Compact自动化细菌分析仪进行初步筛选，然后应用药敏纸片增强试验确证表型，若克拉维酸能够促使头孢噻肟和头孢他啶两种纸片中任意一种的抑菌圈直径增大程度>5 mm，则可判断为产ESBL菌株，结果根据美国CLSI 2019年规定的标准进行判断。

1.3 观察指标

分析大肠埃希菌标本来源、科室分布及产ESBL大肠埃希菌检出情况，并分析大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性，对耐药率较高药物的耐药性影响因素进行分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料经χ2检验处理，以率(%)的形式表示；耐药性多因素分析进行Logistic回归分析，以P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌标本来源分布

本研究中分离出的389株大肠埃希菌主要来源于尿液(188株，占48.33%)，其次为痰液(102株，占26.22%389)和分泌物(51株，占13.11%)，见表1。

表1 389株大肠埃希菌的标本来源分布

2.2 大肠埃希菌感染部位构成比

389株大肠埃希菌中，泌尿外科分离出的菌株数最多，共121株(占31.11%)，其次为呼吸内科、内分泌科，见表2。

表2 389株大肠埃希菌的临床科室分布

2.3 不同时间段大肠埃希菌及产ESBL菌株检出情况

2016年8月至2020年8月检出大肠埃希菌菌株数构成比呈逐渐升高趋势，产ESBL大肠埃希菌菌株数构成比也呈逐渐升高趋势，见表3。

表3 不同时间段检出大肠埃希菌菌株数构成比及产ESBL菌株检出率

2.4 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性分析

检出的大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的耐药率分别为77.59%、77.61%、79.27%、79.31%和81.05%；另外，大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑林的耐药率也较高，见表4。

表4 2016年8月至2020年8月大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率

2.5 大肠埃希菌对氨苄西林耐药性的影响因素分析

以大肠埃希菌对氨苄西林的耐药性为例，进行影响因素分析。2016年8月至2020年8月检出的389株大肠埃希菌中，对氨苄西林耐药308株，不耐药38株，分析结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药性可能与患者存在应用其他抗菌药物时间≥15 d、产ESBL菌株有关，见表5。

表5 大肠埃希菌对氨苄西林耐药性的影响因素分析

2.6 大肠埃希菌耐药性影响因素的Logistic多因素分析

Logistic回归分析结果显示，应用其他抗菌药物时间≥15 d、产ESBL菌株均是导致大肠埃希菌对氨苄西林耐药率高的独立影响因素，见表6。

表6 大肠埃希菌耐药性影响因素的Logistic多因素分析

3 讨论

大肠埃希菌是分布较为广泛的革兰阴性杆菌，是动物和人肠道内的一种正常菌群，具有较强的生存能力，但是当大肠埃希菌侵入到人体其他器官或者部位时则会诱发感染，对人体健康造成严重影响[5-6]。本研究结果显示，2016年8月至2020年8月承德医学院附属医院检出大肠埃希菌的主要标本来源为尿液、痰液和分泌物，分布科室主要集中在泌尿外科、呼吸内科和内分泌科，其中泌尿外科检出菌株数所占比例最高，上述分布情况与国内其他综合公立医院基本一致[7-9]。分析其原因，主要是因为泌尿外科患者因泌尿系统疾病需要长时间卧床，使用导尿管及应用广谱抗菌药物均会引发大肠埃希菌感染。以上结果提示，医院应对上述科室加强消毒灭菌工作，同时尽量避免对患者进行侵入性操作，以降低感染风险。

在大肠埃希菌感染中，产ESBL大肠埃希菌感染一直是临床治疗的难点，ESBL能够水解β-内酰胺环，也可以发生克隆传播，引发更多的细菌产ESBL，进而使医院感染暴发流行，同时给医院感染的预防与控制带来了严峻的挑战[10-11]。大肠埃希菌是产ESBL的代表性细菌。本研究中，2016年8月至2020年8月承德医学院附属医院共检出389株大肠埃希菌，其中产ESBL菌株数为199株，产ESBL大肠埃希菌检出率为51.16%，其中2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的产ESBL大肠埃希菌检出率分别36.21%、55.22%、51.22%、52.87%和55.79%，整体呈升高趋势，高于张纪民等[12]的报道。分析其原因，与患者疾病类型、各地区抗菌药物使用情况及耐药基因型有关。近年来，较多研究结果显示，大肠埃希菌对大部分抗菌药物的耐药率逐年升高，随着抗菌药物的滥用，大肠埃希菌已经开始呈现出多重耐药性，给临床治疗带来了较大的困难[13]。本研究中，承德医学院附属医院检出的大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性分析结果显示，大肠埃希菌对美罗培南的耐药率最低，提示治疗大肠埃希菌感染时可根据情况首选美罗培南；大肠埃希菌对阿米卡星的耐药率<40%，对绝大部分抗菌药物的耐药率均>50%；大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高(2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的耐药率分别为77.59%、77.61%、79.27%、79.31%和81.05%)，大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑林和复方磺胺甲唑的耐药率也较高，明显高于其他研究结果[7]，上述差异可能是不同地区之间抗菌药物应用剂量和时间不同所致。本研究结果表明，大肠埃希菌对抗菌药物呈现出多重耐药性，且具有较高的耐药率，这可能与医院长期经验性应用氟喹诺酮类抗菌药物和β-内酰胺类抗菌药物有关。因此，在临床用药中应由微生物室提供准确的药物敏感试验结果，以掌握大肠埃希菌区域性耐药的特点，以便医师为患者制定合理的抗菌药物治疗方案。以大肠埃希菌对氨苄西林耐药性为例进行的影响因素分析结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药性可能与患者存在应用其他抗菌药物时间≥15 d、产ESBL菌株有关，进一步说明了滥用抗菌药物会使细菌耐药性增加。产ESBL菌株耐药率升高是因为该类菌株携带了氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药基因，故产ESBL大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药率高于非产ESBL大肠埃希菌[14]。

综上所述，承德医学院附属医院大肠埃希菌在泌尿外科及尿液中的检出率较高，且具有较高的耐药率，在临床治疗中应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物的选择，以避免抗菌药物滥用导致细菌耐药率升高。