谢文，郑珂，李春花，冯劲英

（广东省清远市妇幼保健院口腔科，清远 511500）

恒牙龋是世界328种主要疾病中患病率第一位的疾病[1]。目前，世界范围内儿童恒牙患龋率在下降[2]，而我国儿童恒牙患龋率呈现上升趋势[3]。2015年至2016年我国第四次全国口腔健康流行病学抽样调查发现，我国12岁儿童恒牙龋患病率为38.5%[4]，而该次调查广东12岁儿童恒牙龋患病率为43.1%，较全国平均水平高[5]。而恒牙龋尤其高发于恒磨牙[3]。第一恒磨牙作为最早萌出的恒磨牙，萌出的几年内即可发生龋齿，是龋的高发牙齿，主要是因为：第一恒磨牙特殊的形态解剖特点（窝沟点隙多且常常较深、矿化程度较低）使其抗侵蚀力较弱；学龄儿童由于正处于乳恒牙替换的特殊时期，其特殊的组织结构特点（牙列存在生理间隙、错颌畸形高发）易导致食物、菌斑滞留；此年龄段儿童钟爱甜食甜饮但是由于专注力或手部协调能力的限制导致口腔清洁措施不到位。第一恒磨牙罹患龋齿不仅会引起疼痛，如不及时治疗，还可能引起局部感染，严重者会导致牙齿早失，破坏咀嚼器官的完整性，影响颅颌面部的发育，甚至与全身营养不良相关。因此，做好适龄儿童恒磨牙龋防控，减轻恒牙龋对儿童身心健康和生长发育的不良影响，对儿童的健康成长有着极为重要的意义。窝沟封闭就是一种安全有效的预防恒磨牙龋的方法。美国牙科协会和美国儿科牙科学会的临床实践指南指出，窝沟封闭是预防恒磨牙窝沟龋的有效且安全的方法[6]。一项中国的系统综述也表明，窝沟封闭可有效预防恒磨牙龋[7]。为有效预防控制儿童恒牙龋的发生，中央及省市各级财政支持在适龄儿童中开展窝沟封闭预防恒牙龋综合干预项目，清远市妇幼保健院作为清远市的项目负责单位，负责清远市清城区适龄儿童的第一恒磨牙窝沟封闭工作，并对清城区的窝沟封闭3年后的效果进行评价，结果报告如下。

1 对象和方法

1.1研究对象 本研究基线时间为2018年10月，采用整群随机抽样纳入清远市清城区4所小学（清远市师范附属小学、清远市新北江小学、清远市凤翔小学、清远市先锋小学）的所有二年级学生为研究对象，对所有学生进行口腔检查，筛选出符合窝沟封闭适应证的儿童（第一恒磨牙完全萌出、窝沟较深或具有患龋倾向）。参与检查学生总人数为1597人，其中符合窝沟封闭适应证的780人，符合适应证的第一恒磨牙为2286颗。

1.2材料和设备 3M ClinproTM窝沟封闭剂（3M ESPE，美国），Gluma Etch 35 Gel齿科酸蚀剂（Kulzer GmbH，德国），牙科综合治疗台（TAURUSZ，韩国），SPEC3光固化机（康特，美国），CPI探针（KPC11.5B-3.5，上海康桥），一次性无菌口腔器械盒（天津，金贵）。

1.3研究方法

1.3.1基线筛查及窝沟封闭 2018年10月，四名经培训合格的口腔医师进入四所学校对所有2年级在校学生进行口腔检查，筛选出符合窝沟封闭适应证的儿童，在征得其家长同意并签订知情同意书后，预约家长带儿童到我院口腔科诊室进行窝沟封闭，封闭操作由相同的四名医师完成（部分符合适应证的儿童因各种原因未预约进行窝沟封闭）。封闭3个月后，四名医师再次入校对接受了封闭的儿童进行复查，预约封闭剂有脱落的儿童到口腔科进行诊室内重封闭。

1.3.2回访检查 2021年10月，与3年前相同的四名口腔医师再次进入学校对780名符合窝沟封闭适应证的儿童第一恒磨牙的患龋情况和已封闭儿童的封闭剂保留情况进行检查，由于部分儿童转学或请假，共有39名儿童未能接受回访检查。

1.4质量控制 实施口腔检查和窝沟封闭的医师由具有3年以上临床经验的主治及以上职称的4名口腔医师组成。该4名医师在开展项目前接受了广东省儿童口腔疾病综合干预（窝沟封闭预防恒牙龋）项目组专家的口腔检查和窝沟封闭技术培训，对口腔检查进行了标准一致性检验，Kappa值均在0.80以上；窝沟封闭适应证的掌握由高年资医生现场考核，进行校准，有偏差者，进一步培训至考核合格；封闭操作参照原卫生部办公厅印发的《口腔预防适宜技术操作规范》（卫办疾控发〔2009〕15号）及中华口腔医学会制作的窝沟封闭规范操作视频。检查和封闭时，统一准备器械、设备和材料，保障现场操作环境一致并符合相关要求，统一实行四手操作，保障封闭质量。

回访检查的口腔医师与基线检查的医师相同，开展复查前进行了技术培训，复查时保障现场环境符合口腔检查要求，统一准备检查器械和设备，参照第四次全国口腔健康流行病学调查龋病检查标准[3]，对纳入研究的儿童符合窝沟封闭适应证的第一恒磨牙进行复查。检查期间随机抽取约5%受试儿童由其他医师检查作医师间标准一致性检验，4名医生间Kappa值均在0.80以上，表明医师间一致性完全可靠。

1.5分组与评价指标

1.5.1分组 已封闭组：具有窝沟封闭适应证并进行了窝沟封闭的儿童，其符合窝沟封闭适应证且已封闭的第一恒磨牙作为封闭组；未封闭组：经检查符合窝沟封闭适应证但未进行窝沟封闭的儿童，其符合窝沟封闭适应证的第一恒磨牙作为未封闭组。

1.5.2 评价指标[8-9]主要包括患龋率、龋均、龋齿检出率、龋降低率、龋均降低率、应封未封率和封闭剂保留率等，计算公式如下：患龋率=患龋人数/检查人数×100%；龋均=患龋牙数/检查人数×100%；龋齿检出率=患龋牙数/检查牙数×100%；龋降低率=（未封闭组龋齿检出率-已封闭组龋齿检出率）/未封闭组龋齿检出率×100%；龋均降低率=（未封闭组龋均-已封闭组龋均）/未封闭组龋均×100%；应封未封率=符合适应证未封闭牙数/符合适应证总牙数×100%。封闭剂保留率=（完好牙数+部分保留牙数）/封闭总牙数×100%。

1.5.3 封闭剂保留评价标准[10]完好：已封闭的第一恒磨牙牙合面和颊腭面深窝沟的封闭剂完好，深窝沟无暴露，整颗牙未见龋；部分保留：已封闭的第一恒磨牙牙合面和（或）颊腭面深窝沟有封闭剂存在，深窝沟有暴露，整颗牙未见龋；完全脱落：已进行窝沟封闭的第一恒磨牙，其牙合面和颊腭面的深窝沟均未见到封闭剂，整颗牙未见龋。

1.5.4 龋病检查标准[3]根据第四次全国口腔健康流行病学调查龋病检查标准，牙冠有明显的龋洞、明显的釉质下破坏、明确的可探及软化洞底或洞壁的病损诊断为龋。牙冠上有窝沟封闭剂或暂时充填物（氧化锌或磷酸锌水门汀）同时伴有龋的也按龋计。当视诊无法确认是否为龋时，使用CPI探针来证实咬合面、颊舌面视诊所判断的龋损。另外，因龋缺失和已充填无龋牙统计时均记为龋齿。

1.6统计学分析 采用SPSS 24.0（IBM，美国）软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用卡方检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较使用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

基线检查适龄儿童1597人，符合窝沟封闭适应证儿童780人，检出符合适应证第一恒磨牙2286颗，人均2.93颗，封闭352人1009颗，人均封闭2.87颗，未封闭428人1277颗，应封未封率55.86%；3年后复查时780名儿童中有39名失访，失访率5.00%（牙齿失访率为5.12%），其中封闭组儿童21人62颗牙，失访率5.97%（牙齿失访率6.14%），未封闭组18人55颗牙，失访率4.21%（牙齿失访率4.31%），均处于可接受范围。3年后封闭组73人患龋，龋坏牙74颗，患龋率22.05%，龋均0.22，龋齿检出率7.81%；未封闭组151人患龋，龋坏牙159颗，患龋率36.83%，龋均0.39，龋齿检出率13.01%。两组间患龋率、龋均、龋齿检出率比较差异有统计学意义（P<0.001）；封闭组345颗牙封闭剂完全脱落，封闭剂保留率63.57%，龋降低率39.97%，龋均降低率43.59%（表1、2、3）。

3 讨论

作为预防龋齿的口腔预防适宜技术之一，窝沟封闭已被欧美等发达国家用于开展大规模防龋公共卫生项目数十年，国内也已大力推广十余年，取得了可靠的疗效。美国的一项文献综述表明，窝沟封闭可有效预防恒磨牙龋[11]。我国中央财政从2008年起设立了中西部地区儿童口腔疾病综合干预（窝沟封闭预防恒牙龋）项目，2014年,东部省（市）也纳入到项目中，实现了全国覆盖。2015年至2016年国家项目办对比了项目覆盖区县与非项目覆盖区县12岁儿童的口腔健康状况，发现项目覆盖地区的儿童龋病患病率、龋病经验和活动指数均低于未覆盖地区，而覆盖地区的窝沟封闭剂比例和窝沟封闭剂牙齿数量较高[12]。广州市2011年开始在全市2年级学生开展全覆盖窝沟封闭项目，并对项目效果进行了评价，发现封闭组学生患龋率、龋均、龋齿检出率均远低于未封闭组，窝沟封闭3年可降低37%患龋风险[9]。北京市的一项纵向研究表明，北京市实施的窝沟封闭剂口腔公共卫生项目能有效预防第一恒磨牙龋病[13]。

本研究对清远市妇幼保健院负责的清城区适龄儿童第一恒磨牙免费窝沟封闭项目完成3年后进行回访检查和统计分析，结果显示，封闭组的龋降低率为39.97%、龋均降低率43.59%，与广州市[9]、北京市[13]等地结果接近，封闭组龋齿检出率明显低于未封闭组，表明窝沟封闭可有效预防我市适龄儿童第一恒磨牙深窝沟龋。

封闭剂的保留情况是影响封闭效果的重要因素[14]。本研究发现，封闭3年后窝沟封闭剂的保留率仅为63.57%，比广州市[9]、北京市[13]等均要低，表明我们的项目开展存在有待改进的地方，以提升封闭剂的保留率。封闭剂脱落可能是由于水膜污染酸蚀后牙面、酸蚀剂使用不当导致粘接不充分、固化方法不当导致封闭剂固化不全、使用不当导致封闭剂崩缺等[10，15]。自然环境因素和医疗资源因素均是窝沟封闭剂保留的影响因素，但长远来看，医疗资源特别是医疗技术人员对窝沟封闭的保留率影响最大[16]。尽管参与项目的口腔医生已经在开展项目前接受培训，仍需加强质量控制，以提升封闭剂保留率，提升防龋效果。

表1 患龋率比较

表2 龋均比较

表3 龋齿检出率比较

窝沟封闭预防恒磨牙龋疗效确切，值得大力推广，然而本研究发现仍有超半数的第一恒磨牙应封未封。一方面，可能是家长口腔保健意识不足，家长对儿童口腔保健实践的知识与态度在改善儿童口腔健康方面起着至关重要的作用[17]；另一方面，可能是部分儿童因为存在牙科恐惧未来诊；再一方面，可能是儿童口腔医疗资源不足和儿童口腔医生缺乏，无法满足儿童就诊需求。需要加强窝沟封闭知识的宣传，增进儿童和家长的正确认识，提升儿童及家长的参与率；此外，需要采取措施，加强儿童口腔医生的培养，丰富儿童口腔医疗资源。

本研究通过对适龄儿童第一恒磨牙深窝沟进行封闭处理3年后回访复查评价其疗效，发现窝沟封闭对预防第一恒磨牙窝沟龋疗效确切，值得大力推广；但封闭的覆盖率及封闭剂的保留率均有待提升，还需要政府、医护、家长等多方努力，以提升项目覆盖率，惠及更多适龄儿童，提升封闭剂保留率，进一步提升窝沟封闭的防龋效果，保护儿童的身心健康，减轻社会家庭负担。