邓雄伟，万桃红，陈德旺，郑云龙，魏星星，胡和军

（江西中医药大学附属洪都中医院骨伤八科，南昌 330000）

下胫腓联合损伤是踝部损伤常见疾病，合并骨折的下胫腓联合损伤是不稳定的，常需手术治疗。踝关节稳定“环”最早由Neer1953年提出，他指出一个稳定的踝关节结构是由踝内侧复合体、踝外侧复合体和下胫腓韧带联合共同组成，如果三个复合体中的两个是完整的或经过修复达到完整的，那么踝穴就是稳定的[1]，所以对于合并骨折的下胫腓损伤，能否通过修复内侧和外侧结构的稳定性，而达到下胫腓螺钉固定的相同效果，2013年12月至2018年12月，笔者对90例踝关节骨折合并下胫腓损伤进行回顾性研究，比较下胫腓螺钉、固定后踝骨块、修复三角韧带三种不同方法治疗下胫腓损伤的临床疗效，报道如下。

表1 一般资料比较(n±s)

表1 一般资料比较(n±s)

注:性别构成比采用卡方检验，χ2=0．085，P=0.654＞0.05。年龄比较采用两独立样本t检验，F=0.484，P=0.720>0.05。致伤原因采用卡方检验，χ2=0．5006，P＞0．05。Lauge-Hansen分型构成比采用卡方检验，χ2=0.9226，P=0.862＞0.05。

组别 例数性别男女 年龄（岁）致伤原因扭伤 车祸伤Lauge-Hansen分型SER PA PER下胫腓螺钉固定组后踝固定组三角韧带修复组32 30 28 18 16 16 14 14 12 45.00±6.00 44.00±5.50 46.00±4.50 21 20 18 11 10 10 14 13 12 898 10 88

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：合并内外踝骨折，术前可以诊断有下胫腓损伤，（1）下胫腓间隙在正位X线上>5 mm；或胫腓重叠影在正位X线上<10 mm；或在踝穴位X线片上<1 mm；（2）CT平扫显示踝关节下胫腓分离；（3）MRI显示踝关节三角韧带损伤。排除标准：年龄>70岁,年龄<16岁；开放性骨折；存在严重心、脑、血管等影响麻醉及手术的重要脏器合并症。

共90例，男60例，女30例，年龄22～68岁，平均年龄（46±6.5）岁，均为闭合性骨折，根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型 （Supination External Rotation,SER）度39例，旋前外展型（Pronation Abduction，PA）25例， 旋 前 外 旋 型（Pronation External Rotation,PER）度26例。其中32例进行下胫腓螺钉内固定手术；30例采用后踝固定手术，28例进行三角韧带修复手术。下胫腓螺钉固定组：男18例，女14例；年龄23～67岁，平均年龄（45.00±6.00）岁；扭伤21例，车祸伤11例。后踝固定组：男16例，女14例；扭伤20例，车祸伤10例；年龄21～68岁，平均年龄（44.00±5.50）岁。三角韧带修复组：男16例，女12例；年龄24～66岁，平均年龄（46.00±4.50）岁，扭伤18例，车祸伤10例。各组患者性别、年龄、受伤原因及分型等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。三组伤后至手术时间6~10天，平均8天，手术均由同一组医生完成。见表1。

1.2手术方法 三组患者入科后行石膏或骨牵引固定制动，24小时内对踝关节处采用冰敷，待24小时后采用院内活血消肿药膏外敷，均给予静滴七叶皂苷钠利水消肿，完善常规术前检查，完善术前各项检查，必要时请相关科室会诊。手术麻醉方式采用腰硬联合麻。

下胫腓螺钉固定组：仰卧位，踝关节外侧入路，显露、复位外踝，采用钢板螺钉固定，皮下筋膜分离可向前暴露下胫腓前联合，前内侧入路显露、复位内踝，空心螺钉固定，复位固定成功后再处理下胫腓联合分离。复位钳钳夹紧胫腓骨下端进行复位，直视并用手指触摸下胫腓关节确定复位，C臂机透视确定下胫腓间隙<5 mm后，在胫距关节上方2~3 cm,经腓骨钢板孔或钢板后方腓骨皮质处（笔者经验从钢板后方腓骨皮质处更好操作），平行胫距关节面并向后倾斜30度用钻头钻出骨隧道至胫骨内侧骨皮质，攻丝后选择合适长度的皮质骨螺钉固定（四层皮质）。最后行cotton实验和应力外旋实验阴性。

后踝固定组：漂浮体位，后外侧、内侧双切口，采取复位固定外踝、后踝、内踝的顺序，首先侧卧患侧肢体在上，腓骨后缘约1.5 cm纵行切口，一个切口两个间隙进入，腓骨长短肌前缘分离显露外踝，复位外踝并用外侧解剖锁定钢板固定，腓骨长短肌与拇长屈肌间隙进入显露后踝并复位，骨块大用2~3枚直径4.5 mm空心螺钉固定，骨块小用1枚直径4.0 mm或4.5 mm空心螺钉固定。仰卧后取内侧入路显露、复位内踝，用空心钉或加压埋头螺钉固定后，行cotton实验和应力外旋实验阴性。

三角韧带修复组：仰卧位，先取踝关节内侧切口，暴露三角韧带浅层，外翻踝关节，清理内侧关节间隙内的韧带及软组织，本组病例术中发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂6例，从距骨止点处撕裂15例，体部撕裂7例。根据深层断裂的部位，在内踝尖或距骨处拧入1枚带线铆钉，重建起止点，缝线先不收紧打结。取腓骨外侧切口，复位外踝后用锁定解剖钢板固定，再维持内翻位将锚钉线收紧打结，最后修复缝合关节囊及三角韧带浅层组织，行cotton实验和应力外旋实验阴性。

1.3术后处理 3组患者术后均24小时内使用一代抗生素头孢唑啉钠预防感染，术后即刻行肌肉收缩舒张锻炼，术后第1天开始足趾及膝髋关节活动，第3天开始逐渐床上主被动行踝关节康复训练和功能锻炼，术后2周拆除缝线，下胫腓螺钉组无需取出下胫腓螺钉，三组患者术后约12周完全负重行走。

1.4评价指标 比较三组患者术中时间、术后并发症、术后6个月时踝关节功能。并发症：6个月内断钉、内固定失效、踝关节僵硬；踝关节功能：采用AOFAS踝关节功能评分评定。

1.5统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析,定量资料采用(±s)表示，对各项观察指标进行三组之间的方差分析，当F值有统计学意义时，再次进行两两之间的Q检验。优良率比较采用秩和检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 三组患者手术时间、伤口并发症比较

表3 三组患者根据美国足踝外科协会足与踝关节评分(AOFAS评分)标准进行比较

2 结果

2.1 手术时间 下胫腓螺钉固定组手术时间（70.00±8.20）min；后踝固定组手术时间（90.00±9.50）min；三角韧带修复组手术时间（55.00±7.80）min。3组间比较差异有统计学意义（P=0.023<0.05），见表2。

2.2并发症 下胫腓螺钉固定组内固定失效1例，断钉1例，踝关节僵硬1例，并发症发生率9.3%；后踝固定组内固定失效0例，踝关节僵硬1例，并发症发生率3.3%；三角韧带修复组内固定失效0例，踝关节僵硬1例，并发症发生率3.5%，下胫腓螺钉固定组总体术后并发症发生率较其他2组高，3组间比较差异有统计学意义（P=0.016<0.05），见表2。所有患者未出现伤口感染、骨折不愈合等并发症。

2.3 功能评分 所有患者获得平均11个月随访。术后6个月3组疗效按踝关节功能AOFAS评分评定，下胫腓螺钉组优23例，良7例，可1例，差1例，优良率93.7%；后踝固定组优25例，良3例，可1例，差1例，优良率93.3%；三角韧带固定组优24例，良2例，可1例，差1例，优良率92.8%，3组间比较差异无统计学意义(P=0.578>0.05)，见表3。

3 讨论

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，损伤常合并踝关节和腓骨高位骨折，约占踝关节骨折的23%[2]。其损伤常发生在Danis Weber分型的B、C型和Lauge-Hansen分型中的旋前外旋、旋前外展型、旋后外旋型，其中旋前外旋最常见[3]，踝关节活动时胫腓骨下端可发生生理范围的微动,所以下胫腓是一个微动关节，对维持踝关节的稳定性和功能有重要意义。下胫腓损伤后可造成腓骨向后上或者外侧移位，导致踝穴增宽、踝关节轴线发生变化等系列问题，如没有得到及时治疗,会导致创伤性关节炎，引起踝部疼痛，严重影响踝关节的活动，最后影响患者正常行走、负重 。如果误诊或者漏诊导致陈旧性下胫腓损伤，往往需要通过下胫腓联合融合术才能达到好的临床疗效[7]。所以，我们应重视踝关节骨折合并下胫腓损伤的诊断和治疗，通过手术治疗恢复下胫腓联合解剖关系。

下胫腓螺钉固定既往作为治疗下胫腓联合损伤金标准，取得良好的临床疗效，在本组病例中踝关节功能优良率也是最高。但是它也存在螺钉松动断裂、复位不良等并发症。有学者认为下胫腓韧带愈合后应取出螺钉，螺钉可影响踝节活动度，反复剪应力可导致螺钉松动、断裂[8]，本组病例中下胫腓固定组有1例螺钉松动，1例螺钉断裂。Song等[9]通过CT扫描螺钉固定下胫腓联合后发现置入螺钉后下胫腓复位不良可达36%,Daniel[10]等回顾总结下胫腓损伤病例发现螺钉固定下胫腓约22%患者需要手术翻修。笔者在使用下胫腓螺钉固定手术术中会暴露下胫腓联合，直视下复位，采用四皮质螺钉固定，术前与患者及家属沟通，患肢完全负重前（约10周）取出下胫腓螺钉，本组下胫腓螺钉组有1例患者依从性差，负重前未来医院取出螺钉，出现螺钉断裂，占3.3%，由于采用的是四皮质螺钉固定，1年后取断钉时并未出现取出困难，也没有出现手术翻修。笔者经验是在行下胫腓螺钉固定时直视下复位下胫腓并且四皮质固定，即使螺钉断裂也不会出现取出困难。

除下胫腓螺钉，是否采取其它固定方式治疗合并骨折的下胫腓损伤，Jones等[11]认为在踝关节骨折中，三角韧带修复可恢复踝关节解剖位置，同时可获得与下胫腓螺钉类似临床结果，并且可避免螺钉取出术。Gardner等[12]建立踝关节骨折合并下胫腓损伤模型，通过生物力学测试发现，后踝骨块固定后下胫腓联合的稳定性可恢复70%。有专家认为后踝骨块较小时，通过复位外踝后，后踝骨块会因韧带附着牵拉而自动复位，只有当骨块超过25%～30%关节面且移位>2 mm者才需行切开复位内固定[13]。以上观点忽视了后踝骨块在重建下胫腓联合稳定性中的重要作用，在本组病例中，笔者在后踝固定组手术中常发现2例病例即使外踝复位，后踝骨块并不能因此而达到满意复位。也有专家认为尽管后踝骨折块是否累及25%关节面在临床中常被作为一个手术治疗阈值，但手术决策需要同时考虑其他因素的影响[14]，下胫腓联合损伤就是临床中必须考虑的一个重要因素。Bekerom等[15]研究表明，当后踝骨块大于或等于胫骨远端关节面的10%时，就需行切开复位内固定，否则将增加创伤性关节炎发生率。韩公斌等[16]通过支撑钢板固定后踝骨折治疗合并下胫腓联合损伤的患者，获得满意的临床疗效，患者可以早期功能锻炼。所以后踝骨块在踝关节负重以及踝穴稳定方面均有重要意义，当合并下胫腓损伤的踝关节骨折中，固定后踝可以超过下胫腓骨螺钉固定效果。对于合并下胫腓损伤的踝关节骨折中，我们不以后踝骨块面积作为是否固定标准，而根据术中稳定性，即使后踝面积小于5%，也可以通过固定后踝达到稳定。

由于三角韧带位置较深，显露困难，当踝关节骨折合并的三角韧带损伤是否需要修复尚存在争议。Warner[17]认为当踝关节内侧间隙恢正常后，通过保守治疗即可得到满意疗效，因为断裂的三角韧带可形成瘢痕愈合，当三角韧带断端嵌顿在踝穴，影响术中复位时，需要探查。赵宏谋等[18]研究认为三角韧带是导致下胫腓联合分离和内侧踝穴增宽的重要因素，修补三角韧带可降低内踝间距的复位不良率，达到与下胫腓联合螺钉固定疗效相同效果，不会出现螺钉断裂问题。当临床中踝关节骨折合并下胫腓和三角韧带损伤是不稳定骨折，根据“环”的理论，是固定下胫腓还是修复三角韧带，需根据术者经验和术中具体情况，下胫腓螺钉固定操作简单，三角韧带相对手术技术要求要高。吴林军等[19]认为处理踝关节损伤时应重视韧带损伤，带线锚钉修复内侧三角韧带能取得良好的踝关节功能恢复结果。

在本组三角韧带修复组中，笔者采用带线锚钉修复锚体可全部埋入骨组织，操作简单，缝线强度大。在修复后，患者早期接受康复锻炼，促进功能恢复，尽管如此，还是有1例出现踝关节僵硬，考虑在早期处理此类病例后经验不足，打结时没有注意缝线张力，所以在术中先行内侧切口，对损伤的韧带进行修补但不打结，待骨性组织复位后，调整内侧缝线张力后打结。

本研究表明，对于合并踝关节骨折的下胫腓损伤，根据“环”理论对进行治疗能达到很好的临床疗效，三种固定方式都能达到很好的临床效果，三种固定方式手术时间比较都无显著性差异，下胫腓螺钉固定简单有效，需交代患者螺钉失效及断裂的并发症，固定后踝和修复三角韧带相对说对术者经验和手术技术要求更高。虽然弹性固定可取得与螺钉固定更好的临床疗效[20-21]，并允许下胫腓联合弹性微动，但笔者所在医院由于耗材招标原因不能使用，基于此原因，本研究中并未采用弹性固定治疗踝关节骨折合并下胫腓损伤，这也是我们下一步研究的方向。