周晓波 李茂章

【摘要】 目的：探討一期逆行输尿管软镜碎石术治疗直径小于2 cm肾结石的临床效果。方法：回顾性分析2021年1-12月惠州市中心人民医院诊治的80例直径小于2 cm肾结石患者的临床资料，按手术方式不同分为对照组（经皮肾镜取石术）和观察组（一期逆行输尿管软镜碎石术），每组40例。比较两组手术时间、术后24 h血红蛋白降低幅度、结石清除率、术后住院时间、并发症发生情况、术前1 d及术后6 h、1 d的血清PCT水平。结果：两组手术时间、结石清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组的术后住院时间短于对照组，术后24 h血红蛋白降低幅度小于对照组，并发症发生率低于对照组（P<0.05）。两组术前1 d及术后6 h、1 d的血清PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：一期逆行输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径小于2 cm肾结石患者的结石清除率均较高，但一期逆行输尿管软镜碎石术具有术后住院时间短、术后24 h血红蛋白降低幅度和并发症发生率更低的优势，应用价值较高。

【关键词】 肾结石 输尿管软镜 经皮肾镜 降钙素原

Clinical Analysis of One-stage Retrograde Flexible Ureteroscopic Lithotripsy in the Treatment of Renal Calculi Less than 2 cm in Diameter/ZHOU Xiaobo， LI Maozhang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-066

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of one-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal stones less than 2 cm in diameter. Method： The clinical data of 80 patients with kidney stones less than 2 cm in diameter in Huizhou Central People’s Hospital from January to December 2021 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into control group （percutaneous nephrolithotomy） and observation group （one-stage retrograde ureteroscopic lithotripsy）， 40 cases in each group. The surgery time， the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery， stone clearance rate， postoperative hospital stay， incidence of complications and serum PCT levels at 1 d before surgery and at 6 h and 1 d after surgery were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in surgery time and stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. The duration of postoperative hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group， the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery was smaller than that in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum PCT levels between the two groups at 1 d before surgery， 6 h and 1 d after surgery （P>0.05）. Conclusion： One-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones with a diameter of less than 2 cm have higher stone clearance rates. However， one-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy has the advantages of shorter postoperative hospital stay， lower the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery and lower incidence of complications， and thus has higher application value.

[Key words] Kidney stones Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephroscopy Procalcitonin

First-author’s address： Shantou University School of Medicine， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.015

泌尿系结石发病率较高，且呈现逐年升高的状态，而肾结石是泌尿系结石的主要类型，其占比达到86%以上[1]。对于直径小于2 cm的肾结石，临床中多采用经皮肾镜取石术进行治疗，临床效果较好，且创伤较小。而近年来随着内窥镜微型化，弯曲性能优化，光学仪器的改进，以及产品一次性使用等在内的技术改进，输尿管软镜在本类患者中的应用率不断提升[2-4]。目前对比这两种术式治疗直径小于2 cm肾结石效果的文章不少，但没有确切的结论，且研究的逆行输尿管软镜碎石手术多是采用预留置双J管的二期手术方式。最新的2020 EAU指南及2019版中国泌尿外科和男科疾病診断治疗指南提出：术前不建议常规留置双J管，但对于有明确感染及输尿管狭窄等因素，可预留支架管[5]。故笔者设计此研究方案，且将血清炎症指标加入研究，旨在探讨术前免留置双J管直接行一期逆行输尿管软镜取石术的疗效及安全性如何，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1-12月惠州市中心人民医院诊治的80例直径小于2 cm肾结石患者临床资料。纳入标准：经超声及其他方式确诊为肾结石;肾结石结石直径小于 2 cm ;可耐受手术;特定治疗医师;无精神疾病史。排除标准：凝血异常;存在严重脊柱后凸畸形;合并其他泌尿系疾病;腰肾距离超过20 cm;存在循环系统及呼吸细胞疾病者;中段尿细菌培养阳性;输尿管硬镜上镜过程发现输尿管狭窄无法置入输尿管软镜鞘。按手术方式的不同分为对照组和观察组，每组40例。本次研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 对照组予以经皮肾镜取石术，具体操作：气管插管全麻成功后患者先取截石位，常规消毒铺巾，李逊肾镜进入膀胱，以F5输尿管导管逆行进行插入，直至肾盂或输尿管上段，然后将患者改为俯卧位，并将腰部垫高，在B超结果指导下于12肋下缘或11肋间与腋后线交点进行穿刺，然后进行扩张，并以生理盐水缓慢注入，制造人工肾积水，然后对目标肾盏进行穿刺，并以清亮尿液流出作为穿刺成功的标准，然后以斑马导丝置入，将穿刺针退出，进行扩张，直至F18，建立皮肾通道，再连接气压弹道碎石设备，将碎石冲出，碎石取石过程保持肾盂内低压，术后留置肾造瘘管、双J管及尿管。观察组予以一期逆行输尿管软镜碎石术，具体操作：气管插管全麻成功后，将患者置于截石位下进行治疗，采用F8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜上镜置入患侧输尿管，然后于直视下将斑马导丝置入，直至肾盂，沿斑马导丝置入12～14F输尿管软镜鞘（如输尿管硬镜上镜过程发现输尿管狭窄无法置入输尿管软镜鞘则留置双J管二期再手术取石，此部分病例予以剔除）。更换输尿管软镜，采用生理盐水吊袋或助手手推注射器的方法灌注，注意保持肾盂内低压，输尿管软镜入鞘，直视下进入肾集合系统，仔细探查肾盂及各肾盏，对结石的位置和数量进行细致探查及掌握。然后以钬激光进行治疗，其中钬激光能量设定为1.5 J，频率设定为10 Hz，碎块化结石采用套石篮套石取出。术毕放置双J管后留置导尿管。

1.3 观察指标与评价标准 比较两组的手术时间、术后24 h血红蛋白降低幅度、结石清除率、术后住院时间、并发症发生情况、术前1 d及术后6 h、1 d的血清PCT水平。手术时间：统计对患者麻醉后即刻至手术完全结束的时间，将其作为手术时间。结石清除：以治疗后残留结石的直径在0.4 cm以下，并未出现相关的梗阻积水及临床症状表示临床无意义残石，作为取石干净的标准。术后并发症：包括发热（体温≥38.5 ℃）、出血（术后需要输血或介入栓塞）、术后疼痛（需要使用止痛药物处理）。检测PCT水平：分别于术前1 d和术后6 h、1 d采集两组患者静脉血5 mL置于肝素抗凝管内混匀送检，使用罗氏PCT利用化学发光的原理进行检测，所有操作均由专业人员按照试剂盒及仪器说明书完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女15例;年龄26～70岁，平均（43.1±7.0）岁;结石直径为0.8～1.9 cm，平均（1.5±0.4）cm。观察组男27例，女13例;年龄27～69岁，平均（43.3±7.2）岁;结石直径为0.7～1.9 cm，平均（1.6±0.3）cm。两组性别、年龄及结石直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术临床指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组住院时间短于对照组，术后24 h血红蛋白降低幅度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组结石清除及术后并发症发生情况比较 两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术前1 d及术后6 h、1 d的血清PCT水平比较 两组术前1 d及术后6 h、1 d的血清PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

肾结石作为泌尿外科常见疾病，占据国内大多数医院泌尿外科住院患者的首位。手术作为肾结石的有效治疗方式，不同的手术方式对肾结石的治疗效果差异较大，对机体多方面的影响也普遍存在差异[6-7]。既往临床中多采用经皮肾镜取石术治療肾结石，技术成熟，临床效果好，对结石的清除率高，是较大肾结石和复杂性肾结石的首选手术方式，但此手术方式需经皮建立到肾集合系统的人工通道，会引起一定程度的出血，严重时需要输血甚至行肾动脉栓塞术而引起肾功能损害的风险，以及术后尿外渗、胸膜损伤、伤口疼痛等并发症的可能性[8-10]。对于有手术指征的直径小于2 cm的肾结石患者，选择经皮肾镜取石术是否合适，是否最佳值得商榷。

近年来，受多方面技术的发展及经验积累的影响，逆行输尿管软镜碎石术在肾结石患者治疗中的应用率不断提升，此手术方式经人体自然腔道手术，手术创伤更小，恢复更快。逆行输尿管软镜碎石术术后并发症以感染为主，因术中肾盂相对封闭，为确保视野清晰术中需注水，可导致肾盂内压升高，术后发生尿源性脓毒血症，甚至感染性休克的可能[11-12]。目前国内大多数医院进行逆行输尿管软镜手术一般采取予术前留置双J管扩张输尿管，2周后再行二期手术取石的手术方式。此方式安全有效，可有效降低感染的发生率，但需分两次进行手术，住院时间及治疗周期较长[13-15]。笔者根据国内外指南的推荐建议，设计本研究，就一期（术前免留置双J管）逆行输尿管软镜碎石术治疗直径小于2 cm肾结石的效果进行分析，结果显示，一期逆行输尿管软镜碎石术在手术时间和结石清除率方面与经皮肾镜取石术无显著差异，而其在术后24 h血红蛋白降低幅度、术后住院时间及并发症发生率方面具有更为突出的优势，笔者发现，只要术前严格控制感染，术中留置输尿管软镜鞘，尽量减低肾盂内压，其术后感染的发生率及血清炎症指标并不会因为一期手术而明显升高。本研究结果显示，术前一定时间内两组的PCT比较，均无明显差异。分析原因，输尿管软镜碎石术是通过人体自然腔道进行结石的治疗，因此大大控制了手术性创伤和出血，与创伤相关的不良应激得到有效控制[16-18];同时，输尿管软镜镜体直径小，加之输尿管软镜鞘的使用，保证了充分通畅的出水，只要控制好灌注的压力，即能保证较低的肾盂内压[19-21]。因此，一期逆行输尿管软镜碎石术治疗直径小于2 cm肾结石安全有效，应用价值高，在保证结石清除效果的同时，明显缩短治疗的疗程，有效控制了手术并发症及对机体造成的不良应激。但需要注意的是，本研究纳入的是剔除了严重感染的病例，如存在严重泌尿系感染的病例，笔者认为还是应该在充分抗感染治疗的前提下分期行软镜手术或行经皮肾镜手术。

综上所述，一期逆行输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径小于2 cm肾结石患者的结石清除率均较高，但一期逆行输尿管软镜碎石术具有术后住院时间短、术后24 h血红蛋白降低幅度和并发症发生率更低的优势，应用价值较高。

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（收稿日期：2022-04-02） （本文编辑：田婧）