张云建

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性,由于咳嗽持续发生或者反复发作迁延不愈,最终导致30%～40% 的患者发展为典型哮喘或慢性阻塞性肺病,所以说咳嗽变异性哮喘严重影响着患者的正常生活,患者时感呼吸困难,尤其随着气候环境的恶化该病发病率愈发增高,严重影响人类健康。西医对该病治疗有效但复发率高,缠绵难愈难以根治。该病中医辨证属于“咳嗽”、“痉咳”等范畴,在临床过程中依据中医辨证应用三联综合法治疗该病收效良好,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年～2020 年收治的260 例咳嗽变异性哮喘患者,根据治疗方法不同分为治疗组(200 例)和对照组(60 例)。治疗组男106 例,女94 例,年龄14～70 岁,病程3 个月～5 年；对照组男33 例,女27 例,年龄15～70 岁,病程3 个月～5 年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 诊断标准 依据《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009 版)中制订。

1.3 纳入标准 ①所有患者以慢性反复持续性咳嗽为主要的惟一症状；②常表现为刺激性干咳,夜间加重；③无明显喘息、气促、胸闷；④感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽；⑤支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率＞20%；⑥支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

1.4 排除标准：①感染后咳嗽：感染后咳嗽为亚急性咳嗽,可有胸闷、喘鸣等症状,并可有一过性上呼吸道感染导致的可逆性气流受限以及气道激发试验阳性等临床表现,且大多表现为自限性,病程一般＜8 周,若＞8 周,不应考虑感染性咳嗽；②非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：该类患者痰液检查嗜酸粒细胞增多和支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多,但无气道高反应性；③变应性咳嗽：该类患者存在痰液嗜酸粒细胞增多和,但无支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多,也无气道高反应性；④其他疾病引起的继发性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.5 方法 对照组单纯应用抗炎、扩张支气管、抗过敏等西医疗法。治疗组在对照组基础上应用中医三联综合法,即自拟理肺平咳汤及艾灸、食疗法。中医三联综合法具体治疗方法如下：①自拟理肺平咳汤中药方剂基本方组成及服用方法如下：黄芪12 g,党参9 g,熟地9 g,白术9 g,防风9 g,茯苓9 g,陈皮9 g,法半夏6 g,黄芩9 g,桔梗9 g,紫苑9 g,荆芥9 g,百部9 g,陈皮9 g,白前9 g,柴胡6 g,五味子6 g,甘草6 g,生姜6 g。方剂加水500 ml,水煎取汁120 ml,二煎加水300 ml,取汁100 ml,两煎混匀分早晚2 次口服,1 剂/d,也可服用中药颗粒剂分2 次水冲服,1 剂/d,可根据中医辨证随证加减适当调整药物,连续服用6 d 为1 个疗程,每个疗程中间可间隔2～3 d,连续应用5～6 个疗程后随访1 年观察疗效。②艾灸：选取4 个穴位肺俞、膻中、大椎、足三里作为临床艾灸穴位,应用方法是艾炷隔姜灸,具体治疗方法如下：将生姜切成2 mm 厚的薄片,然后在生姜片上扎出8～12 个分布均匀的小孔,上置如黄豆大小艾炷,点燃艾炷,待其将要燃尽、皮肤有灼热感时移除,每穴3 壮,1 次/d,配合中药理肺平咳汤连续艾灸6 d 为1 个疗程,连续应用5～6 个疗程。③食疗法：用白萝卜和生姜切细丝,加少许味极鲜和米醋调味,每日早晚2 次佐餐食用,疗程配合自拟理肺平咳汤及艾灸是6 d 为1 个疗程,连续服用5～6 个疗程。

1.6 观察指标及判定标准 比较两组临床疗效：以治疗后并随访1 年内咳嗽症状体征的改善和是否需要药物控制病情作为临床疗效判定标准：咳嗽完全消失缓解,体征无异常,不需要服药控制病情,随访1 年内无复发为痊愈 ；咳嗽明显减轻,体征明显改善,积分减少≥60%,偶尔有咳嗽发作无需服用药物或仅使用中药很快就能控制病情为显效；咳嗽有所减轻,体征有所改善,积分减少≥30%但＜60%,咳嗽发作次数减少但仍需常规服用中西药物才能控制病情为有效；咳嗽无好转或加重,体征无改善,积分减少＜30%或无减少为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。症状体征积分标准：0 分：无咳嗽,可安睡,无异常体征；1 分：平时无咳嗽,活动或夜间偶有咳嗽,不影响睡眠,无明显异常体征；2 分：平时偶有咳嗽,活动或夜间明显,偶有憋醒,查体可及轻度异常体征；3 分：咳嗽反复频繁发作无好转,活动或睡眠时明显加重,常有憋醒,查体可及明显异常特征。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后,治疗组痊愈44 例、显效92 例、有效64 例、无效0 例,治疗总有效率为100%。对照组痊愈4 例、显效8 例、有效36 例、无效12 例,治疗总有效率为80%。治疗组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较［n,n(%)］

3 讨论

咳嗽变异性哮喘属于祖国医学的“咳嗽”、“痉咳”等范畴,中医辨证中,该病的病因病机属于正虚邪实、虚实夹杂证,“风”、“痰”、“虚”三因是其发病及辨证论治要点,病位以肺为主,兼及肝脾肾三脏,故属于内外同病,治疗上宜扶正祛邪、标本兼治,否则就难以获得满意的疗效,这也正是该病反复治疗缠绵难愈的原因,俗语云：“内科不治喘,外科不治癣”,充分体现了该病治疗之复杂困难。作者在30 余年呼吸内科临床过程中对该病多所关注,反复研究,不断探索,结合古今之经验,最终总结出中医三联综合法辨治该病,收效良好。该治疗方法中的自拟理肺平咳汤,是止嗽散、二陈汤及玉屏风散三方合用加减化裁而成。“止嗽散”［1］出自《医学心悟》,是清代程钟龄积30 年治咳经验的总结,该方宣利肺气、疏风止咳,临床上主治各种咳嗽,是宣肺止咳的经方,“二陈汤”是《宋·太平惠民和剂局方》中燥湿化痰、理气和中的名方,“玉屏风散”则出自元代医家危亦林所著的《世医得效方》,益气敛汗补肺、固表祛风,理肺平咳汤正是在三方基础上加党参、熟地、五味子健脾益肾养阴收敛,柴胡、黄芩疏肝解郁清热,诸药合用,起到疏风止咳、祛湿化痰、理肺疏肝、健脾益肾的功效。《黄帝内经》中记载：“药之不及,针之不到,必须灸之。”艾灸疗法选择肺俞、膻中、大椎、足三里,肺腧灸能调补肺气,补虚清热,《针灸甲乙经》说：“肺气热,呼吸不得卧,上气呕沫,喘气相追逐,胸满胁膺急,息难,……肺俞主之”,《针灸资生经》云：肺俞治疗“喘与哮”；膻中属任脉,灸之宽胸利膈、润肺降气；大椎穴是人体三阳经和督脉交汇的大穴,灸之则疏风散寒、清热解毒、通阳解表；足三里穴是“足阳明胃经”的要穴,灸之燥化脾湿,和胃补虚,调理三焦之气机；四穴同灸共调肺脾肾三脏及任督二脉,使正气充而外邪去,久咳自愈。民间自古有“冬吃萝卜夏吃姜”的谚语,中医角度讲二者搭配寒热互补,阴阳调配,宣肺解表,健脾祛湿,使风痰之邪化散而脾肺之功得复。

从现代医学研究来看,咳嗽变异性哮喘的发病与遗传、免疫、环境和感染等都具有密切的关系,其发病机理也与典型哮喘基本一致,都是气道慢性炎症和气道高反应性的综合表现。而止嗽散［2］据现代药理研究,具有明显的镇咳、化痰、抗炎和平喘作用,二陈汤［3］则具有化痰镇咳、缓解支气管痉挛、改善气道重塑作用,玉屏风散明显增强T 淋巴细胞功能,具有镇静、抗过敏、抗炎作用［4,5］,能提高巨噬细胞的吞噬能力,抑制病原微生物,能增强组织修复能力和明显提高人体免疫功能［6,7］,钟南山教授课题组也正在对玉屏风散防治慢阻肺的课题科研攻关；艾灸肺俞、膻中、大椎、足三里四大穴位,根据现代研究,艾灸肺腧穴［8,9］能明显改善人体的气管肺功能、提高免疫力,艾灸膻中穴［10］则调节植物神经功能、调整血管中枢、提高免疫力、对循环呼吸消化系统疾病有明显的治疗作用,艾灸大椎穴［11,12］明显激发机体免疫系统发挥作用、提高人体抗病能力,艾灸足三里［13］则具有明显的提高全身免疫抗疲劳、改善植物神经功能、调节胃肠功能、降压并改善血管功能的作用；食疗法以生姜、白萝卜组成,据现代药理研究,生姜［14］能兴奋呼吸及血管中枢、抑制中枢神经抗惊厥、促进消化功能、还具有抗氧化和抗病原微生物等作用,白萝卜［15］则具有增强人体免疫、促进消化和新陈代谢、抗癌防癌等功效。

综上所述,无论是从祖国医学的中医理论研讨,还是基于现代的生理病理及药理研究来看,中医三联综合法以药物、艾灸法和食疗三法恰当配合,内外共治,食药同用,共收驱邪止咳、扶正补虚、调理脏腑之功,因而在咳嗽变异性哮喘的临床治疗中取得了良好的临床疗效,值得临床实践中不断探讨和推广应用。