庄颖颖 林炘 肖映胜

甲状腺结节是女性患者常见疾病［1］,其发病率呈逐年上升趋势,手术治疗是甲状腺结节最为常见、有效的方式。传统手术方式为经颈白线入路甲状腺切除术,但此术式会损伤带状肌群,增加术后颈部不适感,且切口位于正中、瘢痕增生等影响美观。现有研究表明,经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术可以改善术后颈部不适感,且增加术区的美观性［2,3］,但目前此研究报告仍较少。本研究通过比较经胸锁乳突肌肌间入路行单侧甲状腺手术与传统经颈白线入路切除的效果,探讨经胸锁乳突肌肌间入路的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月～2021 年10 月汕头市中心医院甲状腺外科收治的84 例单侧甲状腺良性结节患者,按手术方式不同分为观察组与对照组,各42 例。观察组中,男13 例,女29 例；年龄22～68 岁,平均年龄(41.2±10.3)岁；结节直径 2.2～4.5 cm,平均结节直径(3.2±1.1)cm。对照组中,男15 例,女27 例；年龄 21～70 岁,平均年龄(42.3±9.5)岁；结节直径2.8～5.0 cm,平均结节直径(3.4±1.3)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：术前相关检查符合手术治疗要求；单侧甲状腺结节。排除标准：既往行甲状腺手术；有颈部淋巴结转移,需行侧颈淋巴结清扫；临床资料不完整。

表1 两组一般资料比较(,n)

表1 两组一般资料比较(,n)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 所有患者手术操作均由本院同一医疗团队完成。全身麻醉(全麻)成功后患者取仰卧、头颈过伸位,常规消毒铺巾。观察组采用经胸锁乳突肌肌间入路单侧甲状腺手术治疗,在胸锁乳突肌肌间处为切口点,切开皮肤与颈阔肌,分离胸锁乳突肌肌间分离,在颈鞘前方显露甲状腺后外侧,结扎甲状腺中静脉及甲状腺上下动脉,切除甲状腺腺叶。对照组采用传统经颈白线入路切除手术治疗,在胸骨上窝2 横指行弧形切口,切开皮肤、颈阔肌,打开颈白线,牵拉带状肌暴露甲状腺,结扎上下甲状腺动脉、甲状腺中静脉,使用超声刀切除病变甲状腺。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者围术期相关指标：住院时间、引流量、术中出血量、手术时间、切口长度；并发症：声音嘶哑、暂时性低血钙、切口肿胀、颈部紧缩感等。并采用本院自行设计的甲状腺肿瘤手术调查表来评估两组患者术后1 d、1 周及1 个月的颈前区功能的主观感受,患者自我评估颈前区不适感进行评分,分数0～100 分,分数越低效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 观察组切口长度短于对照组,引流量少于于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组的手术时间、术中出血量、住院时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标比较()

表2 两组围术期相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率4.8%低于对照组的19.1%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组术后颈部主观感觉评分比较 术后1 d、1周、1 个月,观察组颈部主观感觉评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后颈部主观感觉评分比较(,分)

表4 两组术后颈部主观感觉评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

甲状腺结节作为临床外科的常见疾病,手术为最主要的治疗手段。甲状腺所处的解剖位置的特殊性决定了行甲状腺手术不单纯追求安全、彻底的切除病灶,同时也要满足患者术后的生活质量及切口的美观。传统手术方式以颈白线入路,此为经典术式且应用广泛,有暴露范围较大并可同时处理双侧病变的优点［4,5］,但是容易出现术后局部瘢痕粘连,导致颈前区的紧缩感以及吞咽联动的牵扯不适感［6,7］。作者认为出现这种情况的原因有二：①颈前正中胸骨上窝区缺乏颈阔肌的覆盖,手术切开了该区域的脂肪垫,术毕进行关闭切口时,该区域颈浅筋膜及颈深筋膜层次往往未能得到良好复原；②该区域涉及吞咽功能,组织张力较大,容易形成瘢痕。本研究显示了观察组术后颈部紧缩感及切口肿胀较对照组轻微,也正是经胸锁乳突肌肌间入路,避开颈前区域浅层组织结构,不破坏胸骨上窝区的筋膜间隙,无断扎颈前静脉,从侧方直达带状肌下层次暴露甲状腺予以切除,大大减少了颈前组织创伤和脉管回流障碍所引起的切口肿胀不适,以及后期颈前区的组织粘连,从而颈前部的不适感明显改善。

传统颈前入路甲状腺手术,常在颈前正中留下较为显眼的切口瘢痕。美观的切口也是甲状腺患者和术者共同追求的重要内容,从目前广泛开展的腔镜甲状腺手术可见一斑,除了微创的理念,其中确切的美容效果也是促使其普及的重要因素［8］。本研究结果显示,相比传统颈前入路,侧方入路术后患者切口满意度高于前者,后者的切口位于颈侧区,皮下颈浅筋膜层脂肪少,有颈阔肌层,缝合对接层次分明,颈侧区皮肤张力低,术后切口愈合平整不易形成瘢痕［9］,另外,该切口有一定的隐蔽性,容易被衣物遮掩,美容效果较佳。

本研究发现,观察组切口长度(3.55±0.32)cm 短于对照组的(4.56±0.41)cm,引流量(23.5±3.5)ml 少于对照组的(33.4±4.5)ml,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组的手术时间、术中出血量、住院时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组并发症发生率4.8%低于对照组的19.1%,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1 d、1 周、1 个月,观察组颈部主观感觉评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。经胸锁乳突肌肌间入路甲状腺切除手术在不增加手术并发症的前提下,术中出血量少,术后恢复速度快,效果理想。

然而,经胸锁乳突肌肌间入路甲状腺手术也存在着其劣势,因术中难以暴露对侧腺体,无法通过此术式行双侧甲状腺切除手术；另外,由于需要向内上牵拉较厚的肌皮瓣(包括胸锁乳突肌的胸骨头肌束、带状肌),有时并不能暴露出十分理想的手术空间和视野,致使操作空间相对狭小,然而较大的结节会增加手术的操作难度,需要借助特殊的拉钩或悬吊装备。此外,此术式的术者需要重新适应颈部的解剖结构,调整操作步骤,需要一定的学习曲线去充分掌握新术式［10］。

综上所述,临床上行单侧甲状腺手术时,可行经胸锁乳突肌肌间入路,此入路在不延长手术时间及住院总时间,改善了术后切口及颈部紧缩感,相对较好的保留了颈前功能区,具有更好的美观性。

4 附病例报告