修双玲 付俊玲 穆志静 孙丽娜 赵 蕾

(1.首都医科大学宣武医院内分泌科，北京 100053；2.首都医科大学老年医学系，北京 100053)

糖尿病患病率近年不断上升，尤其老年糖尿病患病率已达30%[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者长期高血糖会导致糖尿病微血管及大血管并发症，进而对老年人健康产生不良影响，并对社会造成很大经济负担。因此，预防和管理糖尿病的并发症至关重要。近期，肌少症被认为是糖尿病的新的并发症。肌少症是一种与增龄相关的肌肉质量减少、肌力下降和/或躯体功能减退的老年综合征[2]。研究[3]显示糖尿病患者较非糖尿病患者肌少症风险增加50%，糖尿病患者行动障碍的风险亦增加。研究[4]提示瘦体质量的减少及脂肪的堆积导致的肌力及躯体功能下降是引起行动障碍的重要原因。少肌性肥胖(sarcopenic obesity, SO)会显著增加行动障碍风险。目前，肌少症和肥胖在老年人中已经成为重要的健康问题，尤其老年T2DM患者常伴有超重或肥胖。本研究在老年T2DM人群中探讨了体脂率对肌力和躯体功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年3月-2018年10月在首都医科大学宣武医院内分泌科住院的127名老年T2DM患者。其中男性62例，女性65例，患者年龄(68.91±6.67)岁，本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审批通过，伦理学审批号：2018075。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)[5]糖尿病诊断标准； ②年龄60～85岁；③体质量指数(body mass index, BMI)为18～35 kg/m2。排除标准：①癌症、神经系统疾病；②严重的心、肝、肾脏疾病及糖尿病急性并发症；③不能配合完成躯体功能测试及认知功能障碍者；④服用糖皮质激素及性激素类药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 体格检查及实验室检查

由专人对患者一般资料进行记录，包括年龄、糖尿病病史、既往疾病等。受试者免冠、赤足、穿轻便衣物，测定身高、体质量和腰围。计算BMI：体质量/身高2(kg/m2)。腰围测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点。

空腹>8 h以上，采集肘静脉血测定实验室指标。采用高压液相法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)浓度。使用电发光法测定25羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3, 25(OH)D3]。测定炎性反应因子白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)浓度。空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)检测采用放射免疫分析法，并计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR):空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)(mmol/L)×FINS (mU/L)/22.5 。

1.2.2 肌肉质量、体脂率、肌力及躯体功能测定

采用双能X线吸收仪 (LUNAR iDXA, 美国) 测定全身脂肪、全身总质量及四肢骨骼肌质量(appendicular skeletal muscle mass, ASM)。体脂率：全身脂肪(kg)与全身总质量(kg)的比值(%)。四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)：四肢骨骼肌质量 (kg)与身高(m)的平方的比值(ASM/m2)[6]。

测定握力及起坐试验评估肌肉力量。握力测定采用JAMAR 握力计。具体方法为：受试者取端坐位，双脚自然置于地面，屈膝屈髋90°,屈肘90°,上臂与胸平贴，前臂中立位，测量优势手握力，测3次取最大值[7]。起坐试验方法：受试者坐在43 cm高无扶手的椅子上，背部不靠椅背，双手交叉于胸前，听到开始指令后，按最快的速度完成5次起立和坐下的动作，记录完成5次起坐的时间(单位:s)[8]。测试进行3次，中间间隔休息1 min，以3次测试平均值纳入统计。

用步速和简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)评估躯体功能。步速测定方法：在平地上画出一条12 m直线距离, 并标记出起点、3 m点、9 m点和终点。受试者以正常行走速度从起点开始行走,行至3 m时开始计时，行至9 m时计时结束，中途不加速不减速，并测量3次，取最快一次步速纳入统计[7]。SPPB测试：包括三姿测试、步速测试及5次起坐试验3个部分，单项测试分值为4分，总分为12分，分数越高代表体能越好。三姿测试包括双足并拢站立，双足前后半串联站立和双足前后串联站立，每个姿势10 s[9]。

1.2.3 诊断标准

低ASMI：男性ASMI<7.0 kg/m2,女性ASMI<5.4 kg/m2。低握力：男性<28 kg，女性<18 kg。低步速：<1.0 m/s。存在低ASMI伴低握力和/或低步速诊断为肌少症[2]。肥胖：男性体脂率>25%，女性体脂率>35%[10]。少肌性肥胖(sarcopenic obesity, SO)定义为同时合并肌少症和肥胖。男性腰围≥90 cm,女性腰围≥80 cm定义为高腰围，腹型肥胖[11]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基线特征

HbA1c (8.36±2.08)%。肌少症患病率为8.66%， 其中男性为11.29%， 女性为6.15%。总SO患病率为6.30%， 其中男性为11.29%， 女性为1.54%。男性、女性患者的年龄、BMI、HbA1c、CRP、IL-6、HOMA-IR、腰围差异无统计学意义(P>0.05)。女性体脂率显著高于男性，而女性25(OH)D3浓度、ASM、ASMI、握力及步速显著低于男性，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 体成分与肌力和肌肉功能的相关性

Pearson相关分析显示体脂率与ASM、ASMI、握力、步速、SPPB评分显著负相关，与椅子起坐时间正相关(P<0.01)。ASM与握力、SPPB评分显著正相关(P<0.05)。ASMI与握力、步速显著正相关(P<0.05)(表2)。Spearman相关分析显示体脂率与CRP、HOMA-IR显著正相关，与IL-6无相关性。

表2 体成分与肌力及躯体功能的相关分析Tab.2 Correlation between body composition and muscle strength, physical performance

2.3 体脂率对肌力及躯体功能的影响

分别以握力、步速、椅子起坐试验时间、SPPB得分为因变量，以年龄、性别、ASM、体脂率、糖化血红蛋白、是否高腰围为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示年龄、体脂率与握力、步速、椅子起坐试验时间均显著相关；性别、ASM均仅与握力显著相关(表3)。

表3 肌力及躯体功能的多元线性回归分析Tab.3 Multiple linear regression for muscle strength and physical performance

3 讨论

T2DM与肌少症均为老年常见疾病，两者经常共存，且相互影响。本研究中老年T2DM肌少症的患病率为8.66%，患病率与近期的一项日本T2DM患者的研究[12]相比略高，但较其他人群肌少症的患病率偏低。肌少症的患病率差异较大，主要因为不同的肌少症诊断标准、不同肌肉的测定方法及不同的人群特点。T2DM患者常伴有肥胖，超重、肥胖亦会增加T2DM的风险。随着增龄，肌肉的减少常伴有脂肪的增加，导致SO的发生。SO与T2DM关系密切。目前针对SO国际上尚无形成统一的诊断标准，SO的定义多是基于肌少症与肥胖的组合。对于肥胖的定义可基于BMI、腰围或体脂率，但目前尚无针对老年人的BMI、腰围、体脂率的界值。因此，由于SO诊断标准不同，SO的患病率差别很大。一项8种SO不同定义的研究[13]显示，老年人SO的患病率差异达26倍。本研究中SO患病率为6.3%，与另一项研究[14]类似。本研究中男性SO的患病率显著高于女性，考虑因为本研究中以体脂率定义的肥胖患者比例男性显著高于女性，并且男性患者肌少症的患病率较女性亦有增加趋势。SO可显著增加老年人跌倒、失能、代谢综合征甚至死亡的风险。因此，对于老年T2DM患者要重视SO的筛查与干预。

本研究显示老年T2DM患者体脂率与肌肉力量及肌肉功能显著负相关。这与既往普通老年人群研究[15]一致，提示肥胖与肌肉力量及肌肉功能负相关。一项7年随访研究[16]发现，高脂肪含量与较差的肌肉功能相关，并能预测肌肉质量的加速丢失。老年人增龄相关的肌肉减少常同时伴有肌肉间及肌肉内的脂肪浸润, 可引起肌肉密度下降，肌肉功能丢失。脂肪组织可能通过一些与脂肪组织相关的代谢作用导致肌肉的丢失。过多的脂肪可能通过降低胰岛素的促肌肉的合成作用，从而导致肌肉质量、肌力及躯体功能的下降。同时，脂肪组织也可能分泌一些脂肪因子，如IL-6，肿瘤坏死因子-α，瘦素等会促进肌肉的分解代谢，进而导致肌肉质量及肌肉力量的下降[17]。

本研究结果显示脂肪含量与C反应蛋白、胰岛素抵抗正相关，但未发现脂肪含量与IL-6的相关性。肥胖诱导的慢性炎性反应机制尚未完全清楚，可能是脂肪组织对能量过剩的一种反应。但有研究[18]提示脂肪组织与炎性反应的联系可能因脂肪组织部位不同，内脏脂肪与较高的炎性反应因子浓度有关，而皮下脂肪与炎性反应的关系并不一致。本研究未发现IL-6与体脂率的相关性可能由于体脂率主要代表皮下脂肪。另外，异位脂肪也可能通过旁分泌方式影响肌肉质量或力量。关于脂肪含量影响肌力及肌肉功能的具体深入机制需要更多的基础研究去探索。

本研究在老年T2DM人群中发现体脂率与低肌肉力量及躯体功能下降相关。由于本研究为横断面设计，无法判断体脂率与肌力、躯体功能的因果关系。另外，本研究未考虑骨质疏松、骨关节炎及患者用药情况对体脂率、肌力及躯体功能的影响，未来尚需要设计完善的大样本研究去探索其相互关系及可能机制。

综上所述，体脂率高会对老年T2DM肌力及躯体功能产生不利影响，因此对老年T2DM患者要重视体脂管理，这对老年人肌力及身体功能的维持具有重要意义。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

作者贡献声明修双玲：研究设计、论文撰写、论文指导；付俊玲：数据分析；穆志静、孙丽娜、赵蕾：数据收集，数据统计。