祝秀荣，付怀栋 (.无锡市惠山区中医医院护理部，江苏 无锡 47；.无锡市惠山区中医院重症医学科,江苏 无锡 477)

重症监护病房住院超过48 h的每个危重患者都被认为有营养不良的风险，都应该考虑医学营养治疗[1]。但是，因为疾病因素、使用镇静镇痛和血管活性药物的影响，导致重症监护的患者胃排空延迟和肠动力差，反流、误吸的风险增加。研究显示，高达79%的危重患者和手术患者遭受胃排空延迟[2]，需要实施幽门后喂养。建立幽门后喂养途径的最佳方法仍然存在争议[3]。本研究探讨螺旋型鼻肠管联合鼻胃管建立幽门后营养途径的方法，旨在为临床提供一种床旁盲插放置鼻肠管的改良方法，以提高置管成功率，缩短置管成功的时间。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2019年5月～2021年4月惠山区中医医院重症监护病房收治的有高误吸风险的患者116例，采用随机数字表法分为对照组(58例)和观察组(58例)，对照组应用单根螺旋型鼻肠管行经鼻空肠置管，观察组应用螺旋型鼻肠管联合鼻胃管行经鼻空肠置管。纳入标准：①年龄>18岁；②有高误吸风险的患者；③患者或其委托人知情同意并签字。排除标准：①鼻咽部疾病导致鼻胃/肠管通过困难的；②明确存在食道狭窄、食道憩室或食管胃底静脉曲张；③胃肠道疾病或手术后导致胃肠道解剖结构改变，可能导致插管困难的；④血流动力学不稳定、消化道出血没有控制的、凝血功能异常的患者。本研究经过单位伦理委员会批准，备案号：HSZYY(L)20190501。

1.2方法

1.2.1鼻胃管规格：CH10螺旋型鼻肠管[生产厂家：纽迪希亚制药(无锡)有限公司，长度145 cm，外径 3.33 mm，有引导钢丝]；CH28鼻胃管(生产厂家：宝鸡市德尔医疗器械制造有限公司，长度100 cm，外径9.3 mm，内径约7 mm，无引导钢丝)。

1.2.2置管前准备：①患者禁食4 h以上。②采取仰卧位或右侧卧位，抬高床头30°～45°。③置管前5～10 min，患者鼻腔及咽部应用达克罗宁胶浆表面麻醉。

1.2.3螺旋型鼻肠管联合鼻胃管置管的方法：①置CH28鼻胃管至胃内：在CH28鼻胃管75 cm处剪断，保留鼻胃管前中部75 cm并用石蜡油充分润滑后，从一侧麻醉过的鼻孔缓慢插入至胃内(前额发际至剑突的距离加5～10 cm)，判断导管头端位于胃内后，用50 ml注射器抽净胃内容物，继以温水200～300 ml/次冲洗胃腔3～5次。②置CH10螺旋型鼻肠管至胃内：将鼻肠管外部及导丝应用石蜡油充分润滑后，经鼻胃管管腔内插入至胃内，超出鼻胃管插入胃内深度约5 cm，经鼻肠管向胃内注入温开水100～200 ml。③置CH10螺旋型鼻肠管至幽门后：操作者左手握住鼻胃管(保持深度不变)，右手持鼻肠管距鼻胃管管口5～10 cm处，缓慢向内送管，如遇阻力较大或管道弯曲即松开鼻肠管让其自行后退后继续缓慢向内送管，当鼻肠管送至85 cm时，检测是否通过幽门。如检测未通过，将鼻肠管退至鼻胃管置入胃内的深度，重复上述置管过程(重复置管时，可适当调整鼻胃管置入胃内的深度，以使鼻肠管插入通畅和减少打圈)，如检测经过幽门后，缓慢向内送管至110 cm。④退出CH28鼻胃管，固定CH10螺旋型鼻肠管：助手握住鼻肠管，操作者利用无菌剪刀沿鼻胃管外管口向内管口方向边剪开边退管，至鼻胃管退出，固定鼻肠管，联系床旁X线检查确认鼻肠管尖端位置。

1.2.4单根螺旋型鼻肠管置管方法：参照蒋玉兰等[4]报道的主动推进法进行单根螺旋型鼻肠管经鼻空肠置管。

1.2.5判断管道位置方法：参照郑晓倩等[5]报道的方法进行判断：①听诊法；②吸引术；③真空回抽法；④导丝重置法；⑤X线摄片法。可多种方法联合使用，以提高判断准确性。

1.2.6相关定义：①置管成功：鼻肠管头端达到幽门后。②尝试次数：鼻肠管头端从胃内开始置管达到85 cm判断是否位于幽门后时，定义为尝试1次。③首次置管成功：首次尝试置管成功。④鼻空肠管置入胃内时间、置管成功病例耗时和终止置管尝试时间：从鼻胃管(观察组)或鼻肠管(对照组)头端进入鼻腔开始计时，至鼻肠管置入胃内的时间为置入胃内时间，至鼻肠管置管成功并固定结束的时间为置管成功病例耗时，置管尝试至60 min时仍未成功，即终止置管尝试。

1.3观察指标：①比较两组的一般资料。②比较两组置管成功率、首次置管成功率、鼻空肠管置入胃内时间、置管成功病例耗时。③比较两组气胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常、鼻腔出血、误入气管、恶心呕吐、疼痛、喷嚏等并发症发生情况。

1.4统计学处理：采用SPSS17.0统计软件进行，t及χ2检验。

2 结果

2.1两组一般资料比较：两组性别、年龄、镇静镇痛药物应用、机械通气、血管活性药物应用、相关疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)，n=58]

2.2两组鼻肠管置管成功率、首次置管成功率比较：观察组置管成功49例，首次置管成功14例，对照组置管成功35例，首次置管成功5例，观察组置管成功率、首次置管成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组鼻肠管置管成功率、首次置管成功率比较[n(%)，n=58]

2.3两组鼻肠管置入胃内时间和置管成功病例耗时比较：观察组鼻肠管置入胃内时间(4.40±1.86)min，低于对照组的

(6.67±2.28)min，差异有统计学意义(t=-5.443，P<0.001)；观察组置管成功病例(49例)耗时(33.43±12.34)min，低于对照组(35例)的(44.56±12.56)min，差异有统计学意义(t=-4.110，P<0.001)。

2.4两组并发症发生情况比较：两组均未出现气胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常等并发症，两组鼻腔出血、误入气管、恶心呕吐、喷嚏、疼痛的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)，n=58]

3 讨论

经鼻肠管进行幽门后喂养是重症患者常用的营养支持方法之一，常用的鼻肠管放置方法有经X线引导法、内镜下引导法、超声引导法和盲插法等，对于前3种方法，虽然置管成功率提高，但需要专业的人员和设备，且会增加转运风险、增加辐射暴露和及时性较差，限制了这些方法的普及应用。重症患者早期肠内营养临床实践专家共识指出，盲法留置鼻胃/鼻肠管仍是重症患者优先考虑的喂养途径建立方法[6]。多种盲插置管技术已经在临床中得到应用[7-9]，但目前尚未形成统一的规范，有待进一步改进。

临床上使用较多的螺旋型鼻肠管，一般使用被动等待法置管，置管时间较长且取决于胃肠动力。Hu等[10]研究显示，虽然应用了促胃动力药物，置管成功率仍相当低。Lai等[11]报道对无胃动力患者螺旋型鼻肠管放置成功率仅有57.0%。近来，有多项研究报道了螺旋型鼻空肠管主动置入的方法，其置管成功率明显提高[4,7,12]。研究显示，螺旋型鼻肠管主动推进法置管成功率达到96.43%[4]，本研究对照组病例参照其置管方法予以置管，置管成功率为60.3%，低于其报道的结果，分析原因可能为：①本研究对置管尝试时间有明确的要求。②选择的病例不同等：本研究观察组置管成功率、首次置管成功率明显高于对照组，观察组鼻肠管置入胃内时间、置管成功病例耗时低于对照组，两组并发症发生率比较无差异，结果表明，螺旋型鼻肠管联合鼻胃管盲插置管可以提高置管成功率，缩短置管成功的时间，且无严重不良反应。本文分析其原因为：①鼻肠管联合鼻胃管可以增加韧度，可以减少鼻肠管在胃内打圈；②观察组置螺旋型鼻肠管前用温水冲洗胃腔3～5次，有促进胃排空的作用；③CH28鼻胃管外径9.3 mm，内径约7 mm，而CH10螺旋型鼻肠管外径3.3 mm，CH28鼻胃管可作为鼻肠管的操作通道，减少了鼻肠管置管时反复进退对鼻咽部及食管粘膜的刺激，提高患者的配合度；④本研究观察组的鼻肠管置入胃内时间短于对照组，原因主要与CH28鼻胃管较粗，韧度大，更容易通过咽部进入食道及胃内有关，避免了置鼻肠管时在口咽部打圈；⑤该方法为主动性置管，鼻肠管置入胃内时间短，首次置管成功率与置管成功率均高，因此，可以缩短置管成功的时间。

尸体解剖显示，鼻孔至胃幽门的长度(56.63±2.89)cm，但在临床经鼻置管时，导管从鼻后孔至鼻咽时须顶到鼻咽后壁才能折转而下，从胃贲门至胃幽门时，导管须先从贲门直行而下，顶到胃窦的大弯侧壁时，才能折转走向幽门[13]；在临床工作中，发现有部分病例鼻肠管在胃内打圈后仍可通过幽门；置管时向胃内注水或注气可以使胃腔增大，会增加鼻肠管在胃内的长度。上述原因均可导致经鼻置管至幽门的长度增加。为了减少因置管深度不够导致鼻肠管未能通过幽门，增加置管尝试次数和置管时间，本研究选择置入深度在85 cm处进行鼻肠管通过幽门测试，高于相关文献报道的插入深度，应引起操作人员的重视。

综上所述，螺旋型鼻肠管联合鼻胃管床旁盲插置管可以提高置管成功率、缩短置管成功的时间，且无严重不良反应，可以作为一种置管方法在临床应用。本研究的不足之处，是在退出CH28鼻胃管时需要用剪刀逐步剪开，耗时且有导致鼻肠管脱出的可能，有待设计一款新型的鼻胃管，来代替CH28鼻胃管，我们将在今后的研究中探讨。