崔颖超 (天津北辰医院，天津 300400)

高血压是一种需终身治疗的疾病，多见于60岁以上人群，有资料显示我国高血压患者已达1.6亿，且患病率逐年增加。原发性高血压常伴有血管、脑、肾脏等多种靶器官损害，若不及时控制，出现心肌梗死、心力衰竭等并发症，严重影响患者生活质量[1]。血压具有昼夜节律性，一般来说，BP在昼夜节律相对稳定，正常BP波动多为杓型，BP昼夜节律存在异常，多为非杓型[2]。国外研究指出，非杓型高血压患者有心、肝、肾等重要脏器损害倾向，其中导致肾损害的主要因素为动脉粥样硬化、肾动脉狭窄等[3]。杨玲利等[4]研究认为，BP昼夜节律是否异常可作为预测心血管疾病的重要因素。本研究分析原发性高血压患者中血压节律杓型和非杓型对肾脏叶间动脉收缩期峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过我院医学伦理委员会同意，以我院2017年6月～2019年9月收治180例原发性高血压患者为研究对象，按24 h动态血压结果分为对照组(非杓型)和观察组(杓型)各90例。对照组男43例，女47例；年龄42～77岁，平均(61.27±6.39)岁。观察组男59例，女31例；年龄47～71岁，平均(62.58±6.72)岁。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：①所有患者知晓此次研究内容；②依从性较好者，并自愿接受该研究；③临床资料齐全；④无恶性肿瘤者；⑤符合《原发性高血压》[5]中的标准。排除标准：①继发性高血压者；②患有精神类疾病，且存在认知障碍者；③心、脑、肝、肾功能严重异常；④凝血功能障碍者；⑤先天性心脏病；⑥存在急慢性感染者。

1.2方法：①动态监测两组BP，选取携无创便携式BP监测仪进行监测，选取患者左上臂肘关节，将袖带缚于该关节以上2～3 cm处，松紧度以伸进两手指为最佳。于上午9点～次日9点，白天6点～22点，每1小时测量1次，夜间22点～次日早晨6点，每2小时测量1次。包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。夜间下降百分比：(白昼血压-夜晚血压)/白昼BP×100%，该指标说明血压昼夜节律的变化情况，夜间血压下降10%～20%为正常昼夜节律(即杓型血压)，夜间血压下降幅度<10%为昼夜节律异常(即非杓型血压)。②肾脏血流动力学指标：采用彩色多普勒血流显像仪检测，包括：PSV、舒张期末速度(EDV)、搏动指数(PI)和RI值。③血清指标：空腹抽取患者5 ml静脉血，将血清与沉淀剂混合，静置、离心后，检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平采用磷钨酸沉淀法检测，血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)采用酶终点法检测，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用肝素-枸椽酸钠法检测。采用抽血化验检验血清肌酐。④不同血压类型人群动脉硬化程度：包括颈动脉内膜中层厚度(IMT)、踝肱指数(ABI)、肱踝脉搏波速度(BaPWV)。⑤血压类型与肾脏血流动力学指标的多元回归分析。

1.3统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行χ2及t检验。采用Logistic多元回归分析探讨血压类型与肾脏血流动为学指标的相关性。

2 结果

2.1两组24 h动态血压对比：观察组24 h、白天、夜间SBP和DBP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组24 h动态血压比较

2.2两组肾脏血流动力学指标对比：观察组PSV、EDV指标高于对照组，PI、RI指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾脏血流动力学指标比较

2.3两组血清指标比较：两组血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组血清指标比较

2.4两组不同血压类型人群动脉硬化程度比较：观察组BaPWV、ABI、IMT均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同血压类型人群动脉硬化程度比较

2.5血压类型与肾脏血流动力学指标的多元回归分析：经多元回归分析，PSV、EDV、PI、RI与血压类型明显相关(P<0.05)。见表5。

3 讨论

高血压是常见的心血管疾病，由于长期血压升高引起血管结构功能障碍，造成动脉粥样硬化，导致重要器官损害，严表5血压类型与肾脏血流动力学指标的多元回归分析

变量βS.E.Waldχ2值OR(95%CI)P值PSV1.3660.5857.1404.311(3.098～5.814)0.009EDV1.4570.9996.0274.136(2.239～6.431)0.015PI2.1010.8325.9935.166(1.139～10.344)0.019RI1.5680.7255.1386.280(2.642～10.788)0.029

重威胁患者的生命健康[6]。血压变化存在昼夜节律性，夜间下降主要因为患者平卧体位时，人体血液再分布，下肢血液出现转移，增加中央血流量，增大心脏前负荷，心房肽分泌随之增加，降低交感神经兴奋，心排出量、心率、血压随之降低[7]。因此，正常的血压昼夜节律对保护靶器官结构和功能，降低心脑血管发生率和死亡率具有重要意义。随着24 h动态血压检测在临床上的应用，可有效反映高血压患者血压变异性和昼夜节律的变化。正常情况下，夜间平均血压较白天下降10%～15%为杓型血压，当血压昼夜节律异常时，夜间血压均值与白天相比下降<10%为非杓型血压[8]。本研究中观察组24 h、白天、夜间SBP和DBP指标低于对照组，提示非杓型、杓型血压水平明显存在差异，与上述特点相符合。因此，血压昼夜节律逐渐成为高血压严重程度的评判标准和预后的指标，对高血压患者血压昼夜节律变化及影响因素研究尤为重要。

ABI可以评估动脉狭窄程度。IMT增加是动脉粥样硬化的早期表现，在动脉粥样硬化评估中占有重要地位。观察组BaPWV、ABI、IMT均低于对照组。认为非杓型高血压动脉硬化程度产生的影响较明显。TC是构成细胞膜的主要成分，可作为血清浓度主要指标，由肝细胞受损、饮食不当和阻塞性黄疸等因素造成，肝功能受损后，肝功能出现异常，胆汁等排泄受阻，导致TC升高。TG在脂肪中储存，是人体中含量最多的脂类。HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，通过胆汁排出，其含量越低，动脉管狭窄程度越明显。LDL-C升高可引起动脉粥样硬化、脂肪肝，诱发冠心病，血管内皮损伤时细胞表达黏附分子转为巨噬细胞后形成泡沫细胞，沉淀在血管内壁形成动脉粥样硬化。LDL-C通过损伤血管内皮进入内下皮，沉浸在血管壁形成动脉粥样硬化脂质斑块。血肌酐浓度反映肾小球滤过功能，滤过功能降低，血肌酐浓度上升。当发生动脉粥样硬化或肾功能障碍时，TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐表达异常，本研究结果说明非杓型、杓型血压均会对患者血脂、肾功能造成不良影响，这主要因为：①参与炎性反应，破坏血管内皮细胞，使其释放氧化氮(NO)、降低前列腺素，从而出现血管舒张障碍；②激活内皮细胞释放内皮素，收缩血管；③通过有机因子转运体进入平滑肌，促使平滑肌增殖；④增殖、迁移内皮细胞，增加血管内膜，导致血管重构，形成动脉粥样硬化[9]。

经多元回归分析，PSV、EDV、PI、RI与血压类型明显相关，提示原发性高血压节律的改变与肾功能损伤具有相关性。PSV和EDV可有效反映人体大动脉结构和功能，为颈动脉彩超基本参数；PSV是一种能释出预定吸气正压的一种通气，常用于评定人体大动脉结构和功能，可较好地评价动脉粥样硬度和扩张性。EDV为颈动脉彩超基本参数，PI可有效反映PSV和EDV，还可反映血流波形的整体状况。当PI升高时，平均血流速度、舒张期流速降低即血管阻力高。RI可反映血流阻力大小，其大小主要与舒张期流速相关，RI越大阻力越大；当EDV为0时，RI为1；且RI增加，PSV随之下降；当RI>1时，说明舒张期出现反向血流。本研究结果显示，观察组PSV、EDV指标高于对照组，PI、RI指标低于对照组，证实了血流动力学改变在肾脏损害中的作用。尽管本研究结果证实，BP节律改变引起肾功能损害与肾血管硬化相关，但血压节律改变与肾脏血流动力学的相关性研究较少。郑小艳等[10]研究中认为，在血管24 h保持在高负荷水平下，由于血流对血管壁长时间高冲击，引起血流发生动力学改变，进而出现管腔狭窄、肾脏动脉硬化，导致肾脏灌注量减低。司晓东[11]研究结果中认为，长期高负荷的血压易造成血管内皮损伤，释放细胞因子及血管活性因子，可以较好地评价动脉硬度和扩张性。本研究观察样本量较小，时间较短，很难准确地反映出患者长期BP变化，结果可能存在偏倚。

综上所述，血压节律的改变能影响肾脏血流动力学，非杓型PSV下降，RI显著升高，在临床实践控制BP同时，需评估患者血压节律，了解肾脏血流动力学状态，降低高血压导致的肾脏损害。