高韩斌，左广锋 (.太仓市第一人民医院苏州大学附属太仓医院心内科，江苏 太仓 5400；.南京市第一医院南京医科大学附属南京医院心内科，江苏 南京 000)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是当今全球临床上治疗心肌梗死较为有效的方法，而冠状动脉内支架再狭窄(ISR)是PCI术后较为常见的一种重要并发症[1]。与裸金属支架相比，通过抑制支架植入术后旺盛的新生内膜增生，药物洗脱支架能够很大程度降低冠状动脉内支架再狭窄和靶病变再血管化的风险[2]。但是在既往医药临床实践中，药物洗脱支架者术后ISR的发生率依然为5%～10%。现基于不同调脂策略的230例ACS患者，通过PCI术后发生支架内再狭窄，探讨其临床特点及可能存在的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年8月～2017年6月太仓市第一人民医院心内科230例急性冠脉综合征患者，进行前瞻性研究，分为两组，均行PCI术。对照组为他汀类药物调脂治疗，治疗组为他汀类药物联合依折麦布治疗。对照组115例，平均年龄(63.9±11.6)岁，其中女25例，40例吸烟患者，37例合并糖尿病患者，75例高血压病患者，16例脑卒中，4例外周血管病史。治疗组115例，平均年龄(64.1±10.5)岁，其中女25例，40例吸烟患者，27例合并糖尿病患者，74例高血压病患者，10例脑卒中，2例外周血管病史。两组患者在性别、年龄、合并疾病、既往病史、冠心病类型、围手术期用药、手术入径、病变血管支数、植入支架长度、植入支架直径、术前Syntax评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经医院伦理委员会审批通过。所有受检者均签署知情同意书。

1.2入选标准：①按照临床指南推荐的标准[3]诊断为急性冠脉综合征(ACS)；②有PCI适应证，冠脉造影下冠脉狭窄≥70%。

1.3排除标准：①预期寿命不足半年；②不能耐受双联抗血小板治疗；③冠脉造影术无明显狭窄，未植入支架；④冠状动脉造影后行冠脉旁路移植术。

1.4临床手术及术后随访：行急诊PCI的ACS患者，术前口服阿司匹林负荷量300 mg，同时口服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛，1次/d，180 mg。对于无禁忌证的择期PCI患者，使用阿司匹林100 mg，1次/d，至少5 d，氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg，，2次/d，至少3 d。PCI术后的用药，包括了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、ACEI/ARB类、β受体阻断剂。所有患者在入组后3个月随访1次，持续1年。临床重点事件包括全因死亡、靶病变再次血运重建、心肌梗死、脑卒中、支架内狭窄、支架内血栓和出血事件。出血事件采用出血学术研究联合会(BARC)的定义，BARC3型和BARC5型为严重出血，BARC1型和BARC2型为轻微出血。

1.5观察指标：入院后24 h内空腹抽取静脉血，行实验室检查，测量年龄、血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血红蛋白等实验室指标，并计算肌酐清除率。

1.6统计学分析：采用SPSS23.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，非正态分布连续变量采用Mann-Whitney秩和检验，分类变量采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法，支架内再狭窄采用COX多因素回归分析。

2 结果

2.1两组患者术后终点事件比较:两组患者全因死亡、靶血管血运重建、心肌梗死、脑卒中、支架内血栓、MACCE比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组支架内再狭窄例数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后终点事件比较[n(%)，n=115]

2.2两组患者术后生存曲线比较:通过多因素回归分析发现，糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇、植入支架长度、植入支架直径均是支架内再狭窄的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1，表2。

图1 两组患者术后生存曲线比较

表2 影响PCI术后ISR多因素Logistic回归分析

3 讨论

PCI是当今全球范围内冠心病血运重建策略的常见方法[4]，而经PCI术后易再狭窄，因此PCI术后并非治疗终点，部分患者经PCI后会出现支架内血栓和再狭窄，甚至出现急性血栓而再次发生心肌梗死。本研究主要通过PCI术后发生支架内再狭窄，探讨其临床特点及可能存在的危险因素。研究结果发现，治疗组支架内狭窄低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，糖尿病、低密度脂蛋白、植入支架长度与直径都是支架内在狭窄的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.01)。有研究指出冠心病患者的糖化血红蛋白水平越高冠状动脉病变程度更为广泛，累及血管数量越多、总支架长度越长、植入支架直径越小，术后支架内再狭窄风险也越高[5-6]。

在动脉粥样硬化(AS)防治中，调脂治疗是不可或缺的。在2008年公布的ENHANCE研究当中，笔者了解到，孤立强调某一血脂成分的调节并不能达到治疗目的。既往许多研究表明，血脂下降幅度与临床收益间不呈简单的直线线性关系(即“thelower，thebetter”)，而是在胆固醇显著增高的区段，冠心病事件发生率随着LDL-C的下降而明显下降；在LDL-C轻度增高的区段，冠心病事件发生率仍然随着LDL-C的下降而下降，但下降幅度较小。荟萃各循证医学结果发现:在一定范围内使用他汀等药物使LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险下降约20%，且在这一范围内更低的LDL-C临床获益更大[7]，故强化调脂有其显著临床意义。张岩分析冠心病合并糖尿病支架内狭窄的因素[1]，卢晓操进行的影响冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后冠脉支架再狭窄相关因素的Logistic回归分析[8]，与本研究相符合，强化降脂治疗后，由于治疗组操作者的熟练程度、随访时间较短等问题，未发现两组支架MACE差异。本研究结果显示,植入支架的长度和直径是PCI术后1年内发生ISR的影响因素，差异有统计学意义(均P<0.05),故支架的长度和直径影响ISR的发生,其机制可能与平滑肌细胞增殖、血管壁重塑、支架断裂及支架贴壁不良等多方面因素有关。而这些经探究所得的ISR相关影响因素，能够为后续的ISR的防治提供理论与技术上制订的可行诊疗方案。

本研究的不足之处:①样本量不够充足，且为单中心研究;②术后无症状患者未进行冠脉造影，导致可能部分无临床症状但已发生在狭窄的患者未被检出;③限于本院条件，未进行腔内影像学检查和复查;④限于介入操作、随访时间等因素，随访12个月未发现强化降脂治疗后，患者MACE显著下降。

综上所述，冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后,对患者进行定期的复查,在患者的各项指数出现异常时要及时对患者的危险程度进行评估,强调强化降脂治疗，降低再狭窄情况出现的几率,为患者提供更为高效、安全的治疗方式。不同调脂治疗策略对冠脉支架术后支架内狭窄有差异，强化降脂治疗对减少MACCE事件产生有益的影响。