陈庆华 易永毅 黄敬恩 张君轶 高雅

摘要：目的：探讨输尿管结石伴严重上尿路感染患者的急诊输尿管镜手术治疗效果。方法：回顾性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例输尿管结石伴严重上尿路感染患者的临床资料，均接受急诊输尿管镜手术治疗，分析其治疗效果。结果：32例患者中30例在一期术中顺利完成手术，2例患者5d进行二期处理，均完成手术。手术平均（17.21±3.42）min。术中一次碎石成功率为96.88%（31/32），2例部分结石进入肾盂的上段结石患者术后经体外震波碎石（EWSL） 碎石成功。患者术后体温恢复正常时间为（2.14±0.35）d;白细胞计数恢复正常时间（3.02±0.65）d。术后均未出现明显并发症。结论：急诊输尿管镜手术的治疗效果好、创伤小，多数患者可一期碎石成功，患者术后恢复快，且安全。

关键词：急诊输尿管镜;输尿管结石;上尿路感染

【中图分类号】  R693+.4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

泌尿系结石患病人数逐年增加，患病率约为6.4%[1]。输尿管结石容易并发多种症状，其中上尿路感染较为常见，患者病情危重，若不能及时有效缓解尿道梗阻，可转为重症感染，治疗难度增大，威胁患者生命安全[2]。本研究对2019年1月～2021年12月于本院接受急诊输尿管镜手术治疗的32例输尿管结石伴严重上尿路感染患者的临床资料进行回顾性分析，探讨急诊输尿管手术的有效性。详情如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例输尿管结石伴严重上尿路感染患者的临床资料。其中男14例，女18例;年龄20～70岁，平均年龄（48.94±8.82）岁;结石位置：上段结石12例，中段结石10例，下段结石10例;单发结石23例，多发结石9例;结石直径6～13mm，平均（9.32±1.55）mm;合并症：高血压12例，糖尿病9例;结石治疗史19例;病程1～27d，平均（14.43±2.41）d;白细胞计数异常升高24例;血肌酐（Scr）：Scr低于200μmol/L 8例，高于200μmol/L 5例，正常19例。纳入标准：均符合《泌尿系结石诊疗手册》[3];均经影像学检查确诊;临床资料无缺失;体格检查均发现患侧肾区叩痛。排除标准：存在急诊输尿管镜术禁忌症;严重内科疾病;先天泌尿系统畸形;孕妇或哺乳期女性;精神病史。

1.2 方法

（1）术前准备：患者入院后进行必要术前检查，确认无手术禁忌症，开始进行急诊输尿管镜术治疗。术前30min给予抗生素。（2）手术方法：取截石位，行腰硬联合麻醉。将输尿管镜经尿道置入膀胱，寻找输尿管开口，导管引导下进入输尿管并叨叨结石下缘。若结石体积较小，先进入肾盂将脓尿吸出后在进行碎石，或预估可在短时间内碎石则直接进行碎石;若结石体积较大，借助4F输尿管引流肾盂吸出脓尿，同时以低压适当清洗，吸取脓尿后留管退镜，进行气压弹道碎石;若患者结石较硬，不易击碎，或结石外有息肉包裹，预估1h内无法完成碎石，则留置5F导管或双J管，结束手术，待二期处理。以碎石直径不超过4mm定义为无残留碎石。术后留置6～7 F双J管。手术完毕后严密监测患者生命体征。

1.3 观察指标

（1）手术情况：统计患者手术时间，记录碎石情况;（2）术后各项检查复查情况：患者术后行常规血常规、尿常规检查，观察患者症状及各项指标恢复情况。

2 结果

（1）手术情况：32例患者中30例在一期术中顺利完成手术，2例患者留置双J管，5d后复查腹平片，根据检查结果决定进行二期输尿管镜手术，均完成手术。手术时间13min～40min，平均（17.21±3.42）min。术中无1例输尿管损伤发生;24例脓性尿液或肾盂中有絮状漂浮物，18例肾盂尿液尚清;无感染性休克发生;术后有4例患者出现血尿，但均在未干预下自行好转。术中完全碎石31例（碎石直径低于4mm），一次碎石成功率为96.88%（31/32）。2例上段结石患者，其部分结石进入肾盂，术后经体外震波碎石（EWSL） 碎石成功。（2）术后情况：患者术后体温恢复正常时间为1～3d，平均（2.14±0.35）d;白细胞计数恢复正常时间为1～5d，平均（3.02±0.65）d。术后7d复查Scr，术前Scr升高的患者均明显降低。一期、二期手术后复查发现所有患者均无残留结石，双J管位置较好。术后1个月，患者至门诊复查，拔出双J管。3个月后超声复查患者肾积水情况有显著改善，且术后均未出现明显并发症。

3 讨论

输尿管结石多发生于中老年人，且女性患者占比较高。患者可出现梗阻等并发症，上尿路梗阻的病理改变容易使细菌滋生，进而引发感染，输尿管结石合并上尿路感染病情危重，可导致肾功能障碍、脓肾、感染性休克等[4]。尽早实施抗感染治疗、解除梗阻有利于肾功能的恢复。膀胱镜下逆行插管、直接开放手术、引流肾穿刺造瘘等均可解除输尿管梗阻。针对一般情况不佳、难以耐受复杂操作的患者，可采取肾穿刺造瘘治疗[5]。膀胱镜下逆行插管引流操作存在一定的盲目性，对于局部有息肉形成或炎性水肿、结石体积较大的患者，输尿管难以通过结石，强制插入输尿管容易损伤输尿管黏膜，可导致假道，甚至穿孔，且上尿路感染的患者尿液中含有较多的脓细胞，可堵塞双J管，影响其引流效果[6]。上述两种方法岁可实现引流脓尿、解除梗阻，但其应用有一定局限，难以根治，需要二次手术碎石。开放手术创伤大，对全身情况不佳的患者尤其是老年患者而言，手术风险较高，且容易发生并发症。除了击碎结石，保护患者肾脏组织、减轻痛苦、防止复发也是该病的治疗目标。

急诊输尿管镜术是一种创伤小性较小的手术，其操作简易，手术时长短，与上述三种传统的解除梗阻的手术相比，具有显著优越性。本研究中，32例患者均顺利完成手术，手术成功率为100.00%，一次碎石成功率可达96.88%（31/32），患者平均手术时间为（17.21±3.42）min，术后患者发热症状可在3d内恢复正常，白细胞计数可在5d内恢复正常水平，且均为出现明显并发症。表明急诊输尿管镜术手术效率高、治疗效果好，且安全。本研究中有2例上段结石患者由于部分结石进入肾盂，选择进行二期手术，这是因为输尿管合并上尿路感染，同时伴有合并症、年龄大、病程长等危险因素时，患者病情较为严重，其耐受较差，手术过程中容易损伤输尿管，再加上术中高压冲洗可引起一系列炎症反应，影响治疗效果[7]。李文亮等[8]研究发现，急诊输尿管镜术手术时长短（手术时间范围为15～40min）、治疗效果好（手术成功率100.00%，术后复查结石均消失），与本研究结果接近。蒋晓鸣等[9]研究发现，实施急诊输尿管手术，术后患者发热等症状在2d内均消退，肾功能在4d内恢复正常，患者住院时间约为2.5d，提示输尿管镜手术治疗效果好，患者恢复快。经过临床实践可总结以下经验：（1）将结石碎至4mm以下即可，强求将结石碎至粉末可延长手术时间，增加感染风险。（2）术中降低冲洗液的流速，尽量使用注射器手工冲洗，避免肾盂内压过大。（3）若患者整体情况较差，术前给予喹诺酮、头孢三代类抗生素配合治疗。（4）碎石前首先对肾盂进行低压冲洗，避免过多感染物质进入。（5）以引流作为首要目的，若患者结石被息肉包裹或结石体积较大，难以击碎时，留置双J管，待二期处理。（6）术后监测患者病情，若患者出现低血压、体温异常、皮肤湿冷等症状，可能发生感染性休克，及时给予对症处理。

综上，急诊输尿管镜术对输尿管结石伴上尿路感染效果佳，创伤小、安全可靠，可在临床推广应用。

参考文献：

[1]翟永鑫，塔怀峰，杨潇，等.输尿管通道鞘在输尿管软镜碎石术中应用的研究进展[J].中国实验诊断学，2022，26（1）：133-137.

[2]王智宇，杨锦建，魏金星.输尿管软镜与体外冲击波碎石治疗肾下盏结石术后尿路感染发生的对比分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（7）：529-532.

[3]张亚晋，王学民. 泌尿系结石诊疗手册（常见病临床诊疗丛书）[M]. 北京市：人民军医出版社， 2013：85-89.

[4]魏漢平，史红雷，焦志敏，等.输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路感染性结石的临床疗效分析（附28例报告）[J].国际泌尿系统杂志，2022，42（1）：98-101.

[5]许婷，刘任平，黄宇.经皮肾穿刺造瘘术与输尿管镜碎石术对输尿管结石致急性梗阻性肾损伤的疗效及安全性分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（2）：222-225.

[6]王咸钟.早期逆行置入双J管引流术和经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的效果[J].临床与病理杂志，2020，40（7）：1757-1762.

[7]朱再生，刘全启，陈良佑，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石（附677例报告）[J].中国微创外科杂志，2014，20（1）：46-49.

[8]李文亮，杨国山，李春明.急诊输尿管镜手术治疗输尿管结石伴严重上尿路感染的效果观察[J].河南医学研究，2017，26（7）：1229-1230.

[9]蒋晓鸣，陈恕求.输尿管结石伴严重上尿路感染的急诊输尿管镜手术治疗[J].中国临床研究，2012，25（5）：479-480.