先有霞，袁定兵（通信作者）

（绵阳市第三人民医院<四川省精神卫生中心>放射科 四川 绵阳 621054）

随着全面健康运动的兴起，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是较为常见的事件[1]。ACL、内侧半月板及内侧副韧带是膝关节内侧结构稳定的关键因素，临床治疗需要MRI对其进行全面而准确的评估[2-3]。目前，相关学者对单纯半月板撕裂MRI诊断有较多的报道及总结[4-5]，但对ACL合并内侧半月板漏诊报道非常少。更为重要的是，部分影像及临床医师对其诊断经验不足，漏诊较为常见。因此，本研究通过回顾性分析2018年1月—2021年9月于绵阳市第三人民医院经关节镜证实的前交叉韧带断裂并内侧半月板撕裂患者临床及关节镜资料，并与术前MRI诊断对照，分析漏诊原因，以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月—2021年9月绵阳市第三人民医院收治的ACL断裂患者300例，病史3天～2 年，其中男187例，女113例，年龄15～43岁，平均年龄（28.01±1.15）岁，平均体质量指数（body massindex，BMI）为（22.00±0.21）kg/m2，其中经关节镜证实前交叉韧带断裂并内侧半月板撕裂271例。所有患者均表现为急性外伤后，膝关节疼痛、肿胀及活动受限。

纳入标准：①均为首次外伤，首次就诊；②患者急性外伤前双膝关节活动正常，无不适、疼痛病史，术中关节镜证实无关节退行性改变；③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①临床资料不完整者；②依从性差患者。

1.2 方法

MRI检查：所有患者均在术前（2～7 d）行膝关节MRI检查；检查设备采用西门子skyra 3.0T磁共振成像仪，8通道膝关节线圈。患者取仰卧位足先进，患膝微屈15°～20°，受检侧膝关节置于磁场中心，对侧膝关节尽量远离受检部位，适当固定受检膝关节，以减少运动伪影。扫描参数：层厚3 mm，层间隔0.5 mm，FOⅤ160 mm，矩阵 256×320。

1.3 观察指标及评定标准

①观察内侧半月板撕裂的部位，将内侧半月板分为4部分：游离缘、体部、根部及关节囊缘，分别统计漏诊病例半月板撕裂的漏诊部位；其中将内侧半月板后角关节囊缘的损伤称为ramp损伤[6]。②观察内侧半月板撕裂部位的形态及信号。形态异常主要指半月板游离缘变钝，半月板局部缺损。信号异常定义为半月板内T2序列高信号，达或不达关节面。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0统计学软件处理，计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用Fisher精确概率法或χ2检验，检验标准为α=0.05，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节前交叉韧带断裂合并半月板撕裂MRI与关节镜结果对比

ACL断裂患者300例，关节镜证实其中271例合并内侧半月板撕裂；MRI诊断结果与关节镜检查结果比较，差异具有统计学意义（χ2=56.71，P＜0.05）。见表1。

表1 271例ACL断裂患者内侧半月板撕裂MRI与关节镜结果对比单位：例

2.2 膝关节前交叉韧带断裂合并半月板撕裂漏诊病例MRI特点分析

271例前交叉韧带断裂合并半月板撕裂中，共漏诊42例，漏诊率为15.5%（42/271）。漏诊病例中，半月板后角关节囊缘撕裂30例（71.4%，30/42），见图1；内侧半月板游离缘撕裂6例（14.3%，14/42），见图2；内侧半月板后根部撕裂4例（9.5%，4/42）；其他2例（4.7%，2/42）。漏诊病例中，半月板形态及信号均异常漏诊15例（35.7%，15/42），其中后根部撕裂4例；单纯内侧半月板形态异常漏诊17例（40.5%，17/42），信号异常漏诊10例（23.8%，10/42），见表2。

图2 前交叉韧带股骨端断裂患者MRI及关节镜图像

表2 42例ACL断裂患者内侧半月板撕裂MR漏诊分析单位：例

图1 前交叉韧带患者MRI及关节镜图像

2.3 半月板形态、信号异常在半月板撕裂MRI漏诊中效能分析

MRI形态及信号异常在半月板漏诊效能分析中，半月板形态异常的ROC曲线下面积为0.867，半月板信号异常为0.571，见表3。

表3 半月板形态及信号异常在半月板撕裂漏诊中效能比较

3 讨论

3.1 ACL断裂后内侧半月板撕裂部位漏诊分析

ACL断裂后内侧半月板撕裂部位主要为半月板-关节囊结合部、半月板游离缘及根部。ACL断裂常常受外翻、外旋及过度伸直暴力的作用；当ACL断裂后，胫骨会一过性前脱位，内侧半月板后角所承受的负荷明显增加，从而容易引起半月板后角撕裂，尤其是内侧半月板ramp区域的撕裂[7]。ramp损伤位于膝关节后内间隙，常规的前方关节镜入路难于观察到，随着关节镜技术的发展，越来越为骨关节外科医生认知及重视，术前准确诊断意义重大。本研究结果也提示内侧半月板后角ramp区域的撕裂最常见，也最容易漏诊。分析其原因可能是：①影像科医师对膝关节损伤受力机制认识不足。ACL断裂后，内侧半月板损伤机制中最常见的是半月板及关节囊的暴力撕裂，半月板后角形成靠近关节囊区域的纵行高信号；这与其他原因引起的半月板撕裂较为不同。本组病例，漏诊病例中有10例为此典型表现。经总结分析后，再次阅片，基本所有医师均能对ramp损伤进行正确的诊断。②现有常规MRI膝关节扫描条件下，关节滑囊与半月板分离诊断较为困难。据文献报告，此类半月板损伤的敏感度仅为48%～71%[8]。本研究结果中，有7例是属于这个类型的损伤；7例中2例表现为关节囊-半月板间液体分隔，可做出诊断。另外5例表现为关节囊处软组织信号增高，特异性较差，难以做出准确诊断。其可能的原因是，常规膝关节扫描体位为仰卧位，此体位下内侧半月板后角与关节囊间缺乏轴向应力，分离常困难。关节造影可能会对上述损伤检出有帮助。

ACL断裂后，内侧半月板游离缘及根部撕裂漏诊也较为常见，其损伤机制可能与胫骨一过性前移有关。另外，笔者还发现内侧半月板游离缘损伤多见于ACL断裂后的慢性损伤。这可能是急性损伤后由于膝关节不稳定，胫骨反复前移，内侧半月板游离缘磨损所致。

3.2 ACL断裂后内侧半月板撕裂形态及信号分析

ACL断裂后内侧半月板撕裂漏诊中需要重视的是半月板形态学的异常。本结果提示ACL断裂后单纯半月板信号异常只有10例（23.8%，10/42），其余均伴有形态学异常。最常见的漏诊为：半月板关节囊附着处见半月板碎块与母体分离。此类损伤诊断的基础是熟悉正常内侧半月板后角形态为下宽上窄，半月板与关节囊连续、光整，半月板-关节囊结合部低信号线连续、光整。部分初级医师常常将游离半月板碎片诊断为板股韧带。这显然不正确。板股韧带由板股前、后韧带组成，均起自外侧半月板后角内缘，分别经后交叉韧带前、后方向前内上斜行，止于股骨内侧髁外侧面后交叉韧带止点的前、后方[9-10]。

总之，ACL断裂合并内侧半月板撕裂的漏诊较为常见，漏诊部位主要集中于后角关节囊缘及游离缘；急性损伤中常漏诊ramp损伤，慢性损伤中常漏诊半月板游离缘损伤，漏诊半月板撕裂中半月板形态的异常常是漏诊原因。有意识加强诊断医师对上述部位半月板形态及信号的观察，可有效提高半月板撕裂的诊断正确率，减少漏诊。