张燕锋

（高州市人民医院，广东 茂名 525200）

对比剂致急性肾损伤（CI-AKI）主要是指在排除其他影响肾功能因素外，患者在使用造影剂后72h内血肌酐与基础值相比显著升高的肾脏疾病，为PCI术后最常见的并发症[1]。近年随着心血管介入技术不断发展，PCI患者数量显著增多，CI-AKI患病率也随之升高，这不仅会使患者住院时间延长，还会增加费用，严重影响预后[2]。目前临床尚无疗效扩增确切的CI-AKI防治药物，但有研究指出可采取相关措施增加肾血流量，降低对比剂在血中的浓度，加速对比剂清除[3]。重组人脑利钠肽（商品名：新活素）为近年心衰治疗的新药，其有扩血管，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，促钠排出的作用[4]。多巴胺属于一种血管活性药物，有舒张肾脏血管，增加肾内血流量的作用，可改善机体肾小球滤过率，促进排尿[5]。本研究将新活素联合多巴胺应用于PCI术后患者中，观察其对CI-AKI的保护作用，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月至2021年5月在我院择期行PCI手术治疗的75例患者进行研究，采用随机抽签法将其随机分为三组，每组各25例。纳入标准：（1）经冠脉血管造影检查确诊为冠心病，符合PCI手术适应证；（2）择期手术；（3）术前7d内未使用过多巴胺、新活素等药物；（4）签订了同意书。排除标准：（1）伴有恶性肿瘤、感染性疾病、严重心功能不全、肾衰等疾病患者；（2）对对比剂过敏，或术前7d内使用过对比剂；（3）急诊PCI。

1.2 方法

三组PCI术中均应用等渗离子型对比剂碘克沙醇注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20103675，规格100mL:65.2g）。PCI围手术期水化方案为：术前6h至术后12h持续静滴0.9%氯化钠溶液，滴速1mL/（kg·h），若患者左心室射血分数（LVEF）≤45%滴速调为0.5mL/（kg·h）。术后予以吸氧、补液、营养支持、抗凝、调脂等常规治疗，在此基础上，对照组术后先静注0.15mL/kg生理盐水，再静脉泵入0.06mL/kg生理盐水，持续48h。多巴胺组术后泵注0.5-2.0μg/（kg·min）多巴胺（远大医药，国药准字H42022492，2mL:20mg），持续48h。联合组联合泵注新活素和多巴胺，具体为：冻干重组人脑利钠肽（商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格0.5mg/支）先微量泵入1.5μg/kg，持续3-5min后以0.01μg/（kg·min）的量持续泵注48h。多巴胺用法用量与多巴胺组相同。

1.3 观察指标

（1）比较三组PCI术前、术后48h血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平。（2）比较三组CI-AKI发生情况。CI-AKI诊断标准[6]：PCI术后48h内血肌酐升高大于126.5μmol/L，尿量少于0.5mL/（kg·h），连续6h。（3）比较三组不良反应发生情况，如体位性低血压、头晕、头痛、恶心等。

1.4 统计学方法

选用SPSS19.0软件，计量资料以均值±标准差描述，两组对比予以t检验，多组对比予以单因素方差分析；计数资料以n（%）描述，予以χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组一般资料对比

三组性别、年龄、冠脉病变类型、术中出血量、手术时间、对比剂总用量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组PCI手术前后肾功能相关指标比较

PCI术前，三组的血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后48h，对照组、多巴胺组血肌酐、尿素氮值较术前明显升高，肌酐清除率较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），而联合组血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）且联合组血肌酐、尿素氮值显著低于对照组、多巴胺组，肌酐清除率明显高于对照组、多巴胺组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组PCI手术前后肾功能相关指标比较（±s）

表2 三组PCI手术前后肾功能相关指标比较（±s）

注：与同一组内PCI术前比较，*P<0.05。

组别例数（n）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L） 肌酐清除率（mL/min）对照组多巴胺组联合组F值P值25 25 25 PCI术前97.89±12.85 96.78±13.39 100.85±14.86 0.586 0.559术后48h 133.53±13.08*117.82±13.56*105.71±15.19 24.930 0.000 PCI术前6.34±1.29 6.90±1.04 6.66±1.28 1.353 0.265术后48h 8.56±0.89*7.74±0.87*7.01±1.12 15.993 0.000 PCI术前79.97±9.73 79.87±9.88 77.52±7.61 0.575 0.565术后48h 67.78±6.25 72.50±8.42 77.49±7.36 10.791 0.000

2.3 三组CI-AKI发生率的比较

PCI术后，对照组出现4例CI-AKI，多巴胺组出现2例，联合组无CI-AKI发生，联合组CI-AKI发生率为0，低于多巴胺组8.00%（2/25）、对照组16.00%（4/25），但组间差异无统计学意义（χ2=4.348，P=0.114）。

2.4 三组的药物不良反应总发生几率比较

三组药物不良反应发生率对比，差异无统计学意义（χ2=3.000，P=0.223），见表3。

表3 三组的药物不良反应总发生几率比较[n(%)]

3 讨 论

当前的临床研究对CI-AKI的患病率报道不一，在无急性肾损伤危险因素的普通人群中其患病率在0.3%-14.5%之间，而在CI-AKI高危人群中其患病率可高至50%[7]，严重危及患者近远期预后。CI-AKI的发生机制目前尚未明确，文献报道CIAKI的病理机制为对比剂引起肾脏血管舒缩功能失衡，致使肾脏血流动力学改变，组织灌注不足，出现肾缺血、肾小球滤过率降低[8]。与此同时，大量研究认为[9]，对比剂存有细胞毒性，能够促使肾小管上皮细胞自噬，甚至凋亡，引起肾损害。

在临床上，防治CI-AKI的方法较多，除了改良手术、麻醉技术以及控制一些危险因素外，还会积极采用药物干预。常见的药物有生理盐水水化、多巴胺、他汀类药物、ACEⅠ类药物、B型钠尿肽等。其中，水化是公认的简单有效经济的预防方案，但部分患者由于心功能不全影响水化效果，致使其临床获益显著降低。多巴胺作为一种血管活性药物，可与α、β多巴胺受体相结合促使肾动脉扩张，肾内血流量增多，发挥利尿作用，促进对比剂排出，减少肾损害。

新活素（重组人脑利钠肽）为美国食FDA批准的用于失代偿左心室心衰的治疗药物，其是以大肠杆菌为基础菌种通过基因重组技术生成内源性技术，其相对分子质量3464Da，与心室肌细胞分泌的内源性脑利钠肽有相同的氨基酸序列、立体空间结构、生物活性，可降低心脏前负荷、后负荷以及肺动脉压力，使心输出量增加，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，增加尿量[10]。本研究联合组在应用多巴胺的基础上加用新活素防治CI-AKI，结果显示联合组术后48h血肌酐、尿素氮、肌酐清除率水平与术前比较无明显的差异，而对照组、多巴胺组血肌酐、尿素氮值较术前明显升高，肌酐清除率较术前显著降低，且三药药物不良反应发生率无明显的差异，提示新活素联合多巴胺对PCI患者肾功能有一定保护作用，且不会增加不良反应发生。这主要是因为新活素能够通过舒张肾入球小动脉，并可收缩肾小球出球小动脉，促使肾小球滤过率升高，对比剂排泄增加，进而对肾功能起到一定的保护作用。另有研究指出[11]，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高引起机体血流动力学变化进而诱发全身炎症反应为CIAKI发生的主要原因。而新活素作为天然肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的一种，可预防CI-AKI发生，促进肾功能恢复。因此，多巴胺与新活素联合应用可通过不同作用机制协同有效改善PCI患者肾动脉血流参数，更好地改善患者肾功能，进而有助于预防CI-AKI。但本次研究显示，联合组CI-AKI发生率略低于多巴胺组、对照组，但组间差异无统计学意义，说明新活素联合多巴胺对CI-AKI有一定预防作用，但作用不显著，这可能是此次研究纳入的样本量较少，致使结论偏倚，今后需扩大样本量进一步验证结论。

综上，新活素联合多巴胺对PCI术后患者对比剂急性肾损伤有一定的预防保护作用，且安全性良好，值得进一步深入研究。