陈玉红，简 黎，张农惠，梁传丽

(中山大学附属中山医院 广东中山528400)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有安全、简捷、有效等优势，已广泛应用于需要长期、反复输液患者。但其属于异物入侵性操作，会造成血管损伤出现渗血，导致血肿、感染、皮肤肿胀等并发症的发生，因此有效止血是术后护理至关重要的步骤[1]。一般PICC置管术后常使用传统无菌纱布压迫，覆盖贴膜加压止血，这种方式止血效果欠佳，容易发生感染等不良情况，已逐渐被其他止血护理方式所取代[2]。吸收性明胶海绵可局部止血，临床主要用于软组织及脏器创面出血。弹力绷带通过对出血部位弹性加压，具有良好的止血效果，是常见的止血护理方式[3]。为减少PICC置管术后并发症和术后出血，本研究将吸收性明胶海绵联合弹力绷带应用于PICC术后专项护理中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择血液内科2016年6月1日～2019年5月31日期间PICC置管术后患者为研究对象。纳入标准：①存在出血倾向，血小板<50×109/L，经评估需置入PICC，存在PICC置管适应证，导管末端置于上腔静脉者；②PICC置管后出血者；③患者及家属知晓且同意参与研究。排除标准：①合并严重精神障碍患者；②对胶原质过敏患者；③合并弥散性血管内凝血患者；④无法配合PICC置管患者。将纳入研究的108例患者随机分为观察组和对照组各54例。观察组男30例、女24例，年龄(65.12±11.35)岁；置管静脉位置：贵要静脉32例(59.26%)，肘正中静脉9例(16.67%)，头静脉13例(24.07%)。对照组男28例、女26例，年龄(63.05±8.84)岁；置管静脉位置：贵要静脉30例(55.56%)，肘正中静脉11例(20.37%)，头静脉13例(24.07%)。两组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 选用三向瓣膜式PICC导管，实施PICC置管者为具有PICC穿刺资质且拥有丰富置管经验的专科护士。①对照组：给予传统无菌纱布贴膜护理。置管成功后，严格按照无菌操作对穿刺点及其周围皮肤进行消毒，等到消毒部位干燥后，无菌纱布取出，折成2 cm×2 cm小方块，覆盖在穿刺点中心上,拇指按压3～5 min至渗血停止，外加3M透明敷料对导管固定保护。②观察组：采用吸收性明胶海绵联合弹力绷带护理。按对照组方法对穿刺部位消毒待干后，用无菌纱布按压穿刺点3～5 min至渗血停止。将吸收性明胶海绵对折为2 cm×2 cm的正方形，将其任一边用无菌剪刀裁剪长约1 cm的开口，使海绵四周平整。将海绵开口向上，骑跨贴敷在穿刺点上，使用3M透明敷贴对导管固定保护，根据患者体型、穿刺部位选取合适3M弹力绷带缠绕于穿刺处，加压止血2 h，使吸收性明胶海绵与穿刺点充分接触，24 h后穿刺部位无大量渗血后，可将绷带移除。对渗血较严重的患者，可调整绷带松紧，再继续加压2～6 d。护理人员对以上两组术后患者进行置管保护性护理，注意保持导管清洁，保持导管通畅，观察导管置入位置，穿刺点渗血情况及周围皮肤状况，护理人员做好交接班工作。对渗血量超过敷料一半的患者，及时换药并做好记录，换药时严格按照无菌操作原则，按上述方法包扎换药。加强患者健康教育，嘱其1周内勿做剧烈运动，勿使用置管一侧提取重物，避免物理压迫穿刺部位，减少置管侧的活动。同时协助患者保持穿刺部位清洁，穿刺后48 h内，如非必要，尽量避免反复换药，以免影响愈合。换药时，对结痂的穿刺部位，避免反复擦拭，防止再次出血。定期观察置管部位的渗出及皮肤恢复情况。

1.3 观察指标 ①观察两组PICC置管情况：于置管7 d后观察，统计两组换药次数、出血持续时间。治疗部位恢复正常，无渗血、渗液情况出现即视为有效[4]。②观察两组术后穿刺点渗血情况：于置管7 d后观察。Ⅰ级：敷料部位渗血量较少，持续时间2～3 d；Ⅱ级：敷料部位有持续性渗血情况，持续时间4～5 d；Ⅲ级：敷料部位有较为严重的持续性渗血情况，持续时间≥6 d[5]。③观察两组术后穿刺点肿胀情况：于置管7 d后观察。Ⅰ级：肿胀感轻微，24 h内可自行恢复；Ⅱ级：肿胀感相较明显，且肿胀感持续时间2～3 d；Ⅲ级：肿胀感明显，且肿胀感持续时间≥4 d[6]。

2 结果

2.1 两组PICC置管情况比较 见表1。

表1 两组PICC置管情况比较

2.2 两组术后穿刺点渗血情况比较 见表2。

表2 两组术后穿刺点渗血情况比较[例(%)]

2.3 两组术后穿刺点肿胀情况比较 见表3。

表3 两组术后穿刺点肿胀情况比较[例(%)]

3 讨论

PICC以置入导管的方式，为广大长期静脉输液治疗患者提供了便于给药的通道[7]。PICC在使用过程中，导管进入血管会对血管造成物理性损害，同时因患者病情、血管情况及护理人员的操作差异等因素，术后容易出现渗血情况，严重者还会造成皮肤红肿、化脓等不良情况，影响患者的康复进程。为降低其穿刺渗血率、感染率，有效延长导管的临床使用时间，有效止血护理对PICC置管患者起到重要作用[8-9]。

本研究将吸收性明胶海绵与弹力绷带联合应用于PICC术后渗血患者的专项护理中，对比普通无菌纱布包扎，联合使用的患者换药次数减少、出血时间缩短，有效率提升，说明联合应用吸收性明胶海绵与弹力绷带更利于PICC术后的护理。无菌纱布配合3M透明敷贴的包扎方法，对穿刺点压力小，压迫止血的效果较弱，止血效果相对较差。观察组使用吸收性明胶海绵及弹力绷带均能有效止血。吸收性明胶海绵是一种微黄色的海绵状物质，具有较好弹性，吸水性强且不溶于水，主要通过机械性止血，吸收性明胶海绵特有的框架结构，能快速吸收红细胞，使血小板在海绵内凝集，纤维蛋白原形成沉积，使皮肤破损处形成封闭环境，避免渗出，促进形成血痂，为凝血提供良好的环境。同时，吸收性明胶海绵吸收渗血，促进血小板破裂，释放凝血物质，具有密封、凝血双重作用[9]。弹力绷带材质柔软，对皮肤无刺激，且透气性好，具有伸缩性，可以根据患者个体情况不同，调节松紧度，具有灵活、方便的优势，不影响患者的日常活动，固定性好，减少患者的止血时间，保证临床治疗顺利进行。因此，弹力绷带与吸收性明胶海绵联合使用，使其更加贴合与穿刺部位，防止海绵在活动下位置偏移，形成更好的密封空间，同时通过压力压迫，加速止血。因此患者的出血减少，敷料污染少，从而减少了换药的次数，缩短了止血持续时间，减少治疗时间，使治疗的有效率得到提高。

另一方面，本研究发现，吸收性明胶海绵联合弹力绷带的护理能降低穿刺点渗血率及肿胀率。考虑原因为PICC置管术后通过无菌纱布覆盖，透明敷贴加压的方式，对导管没有形成压迫，固定不够稳固，容易使置入的导管发生移位甚至是脱落，对穿刺部位造成二次伤害，同时无菌纱布的吸水性较差，不能及时吸收渗出液，湿润的环境为细菌滋生提供了条件，增加了皮肤感染率，更易出现穿刺部位红肿、硬化甚至化脓等情况。吸收性明胶海绵除了止血优势外，以药用胶为主要成分，由生物的皮骨等粉碎制成，成分对皮肤刺激小，且吸收能力强，使穿刺部位保持干燥无菌环境，降低出血率，减少感染机会。弹力绷带的弹力较好，质地柔软且透气，可减轻对皮肤的损害，其松紧度可根据患者体型调整，对创口压力适度，在压迫止血的同时不影响末梢的血液循环，与吸收性明胶海绵配合使用，利于穿刺皮肤的恢复，能降低渗血率及肿胀率。

综上所述，吸收性明胶海绵联合弹力绷带用于PICC置管患者专项护理中，可以减少患者换药次数，缩短出血持续时间，提高有效率，降低穿刺点渗血率及肿胀率，可在PICC置管术后止血护理中推广运用。