王 菊，戈元妹，丁 惠

(常州市第二人民医院 江苏常州213000)

近年来，我国妇科恶性肿瘤发病率呈上升趋势，乳腺癌为常见的妇科肿瘤之一，其发病率居高不下，且发病率明显年轻化[1]。乳腺癌是指发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是由乳房组织发展而成的癌症，主要表现为乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大等，若不及时治疗，肿瘤病灶发生远程转移，失去手术时机，预后多为不良[2]。乳腺癌的治疗以手术为主，手术需要处理的部位包括乳房肿块与可能转移的腋窝淋巴结，切除腋窝淋巴结可能导致淋巴液回流受阻而滞留上肢，发生上肢淋巴水肿，出现肢体肿胀、疼痛、活动受限等不良表现，严重影响患者术后生活质量[3]。乳腺癌根治术已经成为治疗乳腺癌最常见的手术方法之一，该术式可有效根除患者局部癌肿病灶，遏制肿瘤发生淋巴转移。然而随着乳腺癌发病率的增加，其根治术后患者淋巴水肿的发病率逐年上升，据统计，乳腺癌术后患者中40%～50%会出现继发性淋巴水肿，成为制约乳腺癌术后患者临床疗效的重要因素之一[4]。综合消肿护理措施(CDT)作为一种新型护理方法，是目前国际上公认针对继发性淋巴水肿最有效的干预手段。其中治疗性的运动锻炼是淋巴水肿管理的重要组成部分，穿着压力衣或绷带时通过反复收缩和放松肌肉促进淋巴流动，可有效、安全地改善淋巴水肿，其临床应用价值得到越来越多专家学者认可。本研究采用CDT对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者进行干预，探讨其干预效果，为临床改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年6月30日乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者82例作为研究对象。纳入标准：乳腺癌术后患者；符合上肢淋巴水肿相关诊断标准[5]。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；合并其他淋巴组织水肿者；合并精神、认知障碍者；合并内分泌系统疾病者；合并严重心、肝、肾功能不全者；合并肢体外伤者；不配合本研究者。患者均为女性，年龄(44.27±8.48)岁；左上肢水肿36例，右上肢水肿46例；轻度肿胀36例，中度肿胀25例，重度肿胀21例。肿胀程度评估标准：与健侧上肢相同测量点周径差<2 cm为轻度，2～4 cm为中度，>4 cm为重度[6]。本研究经本院医学伦理委员会会议表决通过，且患者及家属了解并同意参加本研究。

1.2 方法 具有淋巴治疗资质的责任护士指导患者实施CDT干预。CDT包括手法淋巴引流、加压包扎、皮肤护理、健康教育和治疗性的运动锻炼。①手法淋巴引流：采用定圈法行淋巴引流，护理人员手指接触患者患肢皮肤，指骨关节与掌指关节伸张，手腕相互支撑不动，肘部与肩部的移动带动远端的画圆圈动作，双手方向一致，皮肤向手指退压的方向移动，画圆在离淋巴流动方向结束，推压力度随着动作结束而减轻。②加压包扎：用管状绷带层、软绵垫层、压力绷带层对患肢进行包扎，松紧度以可容纳一指为宜。③皮肤护理：用无化学添加剂的润肤剂涂抹皮肤，防治皮肤干燥，做好日常皮肤清洁工作，避免蚊虫叮咬，防止细菌、真菌等病原微生物感染。④健康教育：做好患者的淋巴水肿健康教育工作，统一制作、发放健康教育手册，组织病友会学习班统一学习。⑤治疗性的运动锻炼注意事项：避免各种大幅度动作，如摆动、急转和过度屈曲伸展；避免各种剧烈运动(如球类)，防止用力快速挥手；运动以不引起疼痛为宜；避免肌肉过度疲劳。运动锻炼前准备动作：对锁骨上淋巴结链和胸导管的终池，进行1～2 min自我手法引流；做深慢呼吸，以便排空胸导管，用手向胃部施加压力，呼吸抵抗手施加的压力以促进乳糜池、髂骨和腰部淋巴液的排出。练习动作：臀桥，3～5 s/个，10～15个/组，3～5组/d；俯卧对角伸展，3～5 s/个，10～15个/组，3～5组/d；直腿抬高，5～8 s/个，10～15个/组，3～5组/d；踝泵，3～5 s/个，10～15个/组，3～5组/d；脚趾抓毛巾，5～8 s/个，10～15个/组，3～5组/d；腹式呼吸。干预周期为4周。

1.3 观察指标 ①比较本组患者干预前后患肢5个不同测量点(虎口、腕横纹上5 cm、肘横纹下10 cm、肘横纹上10 cm、腋窝)的周径。②比较本组患者干预前后肢体周径比率、组织水分比率。用人体组织成分分析仪检测患者干预前后患肢与同侧健肢的组织间细胞外液的成分含量，计算得出周径比率、组织水分比率。③比较本组患者干预前后视觉模拟评分法(VAS)[7]、疼痛数字评分法(NRS)[8]、Fugl-Meyer评分法[9]、Bathel指数评分。VAS评分和NRS评分均以0分为无痛，10分为最痛，评分越高表示疼痛越剧烈。Fugl-Meyer评分0～100分，满分为无运动障碍，96～99分为轻度运动障碍，85～95分为中度运动障碍，50～84分为明显运动障碍，<50分为严重运动障碍。Bathel指数分值0～100分，满分为生活完全自理，75～99分为生活轻度依赖，50～74分为生活中度依赖，25～49分为生活重度依赖，<25分为生活极重度依赖。

2 结果

2.1 本组患者干预前后患肢不同测量点周径比较 见表1。

表1 本组患者干预前后患肢不同测量点周径比较

2.2 本组患者干预前后肢体周径比率、组织水分比率比较 见表2。

表2 本组患者干预前后肢体周径比率、组织水分比率比较

2.3 本组患者干预前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指数评分比较 见表3。

表3 本组患者干预前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指数评分比较(分，

3 讨论

淋巴水肿是因淋巴循环障碍导致淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿、慢性炎症、组织纤维化等一系列病理改变，严重影响患者身体健康与生活质量。手术是乳腺癌的主要治疗方法之一，上肢淋巴水肿是乳腺癌患者常见的术后并发症[10]。研究表明，乳腺癌手术后上肢淋巴水肿的发生率达20%～35%。乳腺癌术后上肢淋巴水肿多是一种终生的慢性症状，虽然水肿可经治疗后消退，但却不能根治，有时还会反复发生，因此，针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理工作对减轻患者患肢水肿、改善生活质量具有重要意义[11]。CDT有助于改善因手术、外伤、感染等多种因素造成的组织水肿，近年来在临床上得到广泛应用。

本研究结果显示，患者干预后患肢不同测量点周径小于干预前(P<0.01)，肢体周径比率、组织水分比率及VAS、NRS评分低于干预前(P<0.01)，Fugl-Meyer评分、Bathel指数评分高于干预前(P<0.01)。提示CDT干预可明显改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿情况，减轻疼痛，提升肢体功能和生活质量，效果显著。究其原因：CDT中包含的采用定圈法的手法淋巴引流可让患肢组织间的压力平稳上升、平稳下降，按摩方向与淋巴回流方向一致，有利于淋巴液生成，增加淋巴管动力，激活平滑肌纤维，排泄组织间的废物，净化可到达皮肤的深层部，有助于组织再生；同时可加快静脉回流，促进机体代谢循环，舒缓水肿淋巴组织，发挥镇痛、镇静作用，改善淋巴水肿，减小患肢周径，增加患肢活动度，提高了患者生活自理能力；加压包扎采用弹性绷带对患肢进行包扎处理，防止水分在组织间再次聚集，同时对患肢的软组织产生一定压力，协助淋巴管完成输送功能，从而改善淋巴水肿；臀桥、俯卧对角伸展、直腿抬高、踝泵、脚趾抓毛巾、腹式呼吸6种运动锻炼从不同角度促进了患者血液循环与淋巴循环，有助于淋巴吸收与淋巴回流，从而减轻淋巴水肿，改善肢体活动度，提高患者生活自理能力；皮肤护理有效保持患肢皮肤的健康清洁，避免因蚊虫、外伤、细菌、真菌等多种有害因素造成的损伤，防止患肢破损与感染，巩固患肢淋巴的消肿成果。健康教育提高了患者对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的认知水平，有助于患者配合护理人员进行康复训练，达到更好的康复效果。

综上所述，CDT可改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿情况，减轻患者疼痛，提高肢体功能与日常生活能力，值得临床进一步推广。