季 伟,董志辉,徐建杰,毕伟东

(1. 石家庄长城中西医结合医院,河北 石家庄 050035；2. 石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000)

肩袖疾病是临床常见的肌肉骨骼疾病之一，其中肩袖损伤占肩关节病变的17%～41%。肩袖是肩关节前后、上方的肩胛下肌、小圆肌、冈下肌的总称，通常起到维持关节盂及肱骨头的作用。肩袖受损的主要临床症状为肩关节疼痛以夜间为主，其支点作用将会减弱甚至丧失，影响患者上肢外展[1]。肩袖损伤大多见于运动员，如球类运动员、游泳运动员等需要极度反复外展肩关节的运动。近年，随着我国人口老龄化及全面健身活动的开展，肩袖损伤患者也出现逐年增多的趋势，其不仅对患者工作造成影响，还会影响患者生活质量。目前，肩袖损伤的治疗以关节镜手术为主，通过手术重建肩关节可改善患者病情[2-3]。同时对其实施科学的护理干预对促进患者早日康复和改善患者肩关节功能有重要作用。手术的变革对疾病护理带来新的挑战，在患者快速康复需求下，护士需要不断改进护理方式以促进患者康复。基于此，本研究观察了快速康复护理模式与常规护理模式对肩袖损伤患者术后康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 患者经CT、MRI检查确诊为肩袖损伤，且为中撕裂、大撕裂，保守治疗无效或效果不佳；手术方式均为关节镜下肩袖修补术，均为首次手术；具有正常沟通、阅读、理解能力，均无严重心肝肾及精神疾病，自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2排除标准 巨大肩袖撕裂者；肩袖冈下肌、肩胛肌腱损伤者；合并肩关节盂唇损伤、肩关节骨折患者；卒中后患者；合并严重的肝肾疾病、心血管及精神疾病、恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期者；不能配合治疗方案及随访周期者。

1.3一般资料 以石家庄长城中西医结合医院及石家庄市人民医院2019年3月—2020年3月收治的84例肩袖损伤行关节镜下肩袖修补术住院患者作为研究对象，采用信封法随机分为观察组与对照组各42例。观察组男24例，女18例；年龄28～71(55.3±11.2)岁；左侧损伤16例，右侧损伤26例；Gerber分型：部分肩袖损伤23例，中小型肩袖损伤19例。对照组男26例,女16例；年龄27～72(57.9±14.6)岁；左侧损伤15例，右侧损伤27例；Gerber分型：部分肩袖损伤21例，中小型肩袖损伤21例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理干预方法

1.4.1对照组 根据患者健康教育路径表给予相应的护理措施。包括术前功能锻炼指导，术区清洁，术前6 h禁食水。术后回病房去枕平卧6 h，禁食水6 h，密切监视患者生命体征，冰敷肩关节，指导用药，与医生共同制定康复锻炼计划，发放健康宣传手册，包括基本的疾病知识和康复锻炼技巧。加强对患者及家属的健康教育，告知患者术后注意事项及可能出现的不良反应。出院时发放功能锻炼指导手册，并定期电话随访。

1.4.2观察组 行基于快速康复外科理念护理，具体如下：①术前心理、营养干预。术前1 d及术前2 h护理人员针对患者心理特征对其不良心理进行疏导，消除其对手术的焦虑和恐惧感，提高治疗信心。定制手术日饮食，以防止患者全身麻醉、饥饿诱发的胰岛素抵抗及术后出现恶心、呕吐反应。也可术前2 h给予5%糖盐水500 mL静脉滴注，为患者补充能量与水分，增强患者的耐受力，保证手术的顺利进行。②术后疼痛管理。责任护士运用数字疼痛分级法对患者进行疼痛评估，以实现精准镇痛。对于轻度疼痛者可采用注意力转移法等减轻疼痛；痛感强烈者可适当给予镇痛药物缓解疼痛，以使患者保持稳定情绪，并主动配合医护工作。③患肢肿胀的护理。术后即刻采用加压冷疗装置(由冰囊、冰桶和连接装置组成)进行加压冷疗，每次30 min，每天2次，连续3 d次[4]。同时指导患者行患肢肌肉收缩运动，并给予外展抬高位，促进血液回流。④制定分阶段康复运动计划。快速康复护理模式在术后分为3个时段，第一阶段：术后8 h协助患者佩戴可调式肩关节外展包，进行患肩外旋运动及被动牵拉，第2天即可开始进行肩关节制动功能训练与肩关节康复训练，活动范围以患者耐受为度，每组20～30次，每天2～3组。持续至术后第4周。第二阶段：术后5～12周，加大训练幅度，循序渐进，并指导患者进行主动训练及洗漱、沐浴等日常运动训练。第三阶段：术后13～24周，指导并协助患者继续进行抗阻训练，加强主动训练强度，提高肩关节的协调性与灵活性；在不造成剧烈疼痛前提下尽可能使肩关节进行多个方向、大范围的活动，直至恢复到正常活动范围。开展肌力练习，通过耸肩、肩胛骨回收、伸长等训练进行肩胛稳定性[5]。同时向患者及家属讲解康复训练的目的及意义，提高患者的接受程度及依从性，团队人员定期随访，了解落实情况。

1.5观察指标 ①比较2组并发症发生率、疼痛缓解时间、住院时间、肩功能改善时间。②护理满意度。应用医院自制护理满意度问卷，内容包括护理人员管理规范性、服务及时性与服务态度等，满分为100分，≥90分为非常满意，70～90分为满意，<70分为不满意。非常满意、满意纳入满意率的计算。③肩关节活动度。分别于干预前后采用关节量角器由专人测量患侧内旋、外旋、后伸、前屈的角度。④肩关节功能：术前及术后6个月分别采用CMS量表进行测评，量表包括疼痛(15分)、日常生活活动能力(20分)、肢体活动度(40分)及肌力(25分)4项评分，得分越高说明肩关节功能越好[5]。⑤康复锻炼依从性：采用3级评价标准评价。完全依从：坚持每日训练，保质保量地完成所有动作；部分依从：大多数时间能够坚持训练，或需要护理人员或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从：未达上述条件者。⑥肩袖损伤修复结局：随访6个月,采用加利福尼亚大学洛杉矶分校评分(UCLA)进行评价，总分35分，34～35分为优，28～33分为良，21～27分为中，≤20分为差[6]。

1.6统计学方法 运用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料以例(%)表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间和组内比较分别采用t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组住院期间并发症发生情况比较 住院期间，观察组并发症总发生率为7.14%，对照组为26.19%，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组肩袖损伤关节镜修复术患者住院期间并发症发生情况比较 例(%)

2.22组术后恢复时间比较 观察组疼痛缓解时间、住院时间、肩功能改善时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肩袖损伤关节镜修复术患者术后恢复时间比较

2.32组护理满意度比较 出院时观察组患者护理总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肩袖损伤关节镜修复术患者护理满意度比较 例(%)

2.42组术前及术后肩关节活动度比较 术后2组患者肩关节外旋、内旋、后伸及前屈活动度均较术前扩大，且观察组扩大更显著，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肩袖损伤关节镜修复术患者术前及术后肩关节活动度比较

2.52组术前及术后6个月CMS评分比较 术后6个月，2组肩关节功能CMS量表中疼痛评分、日常生活活动能力评分、肢体活动度评分、肌力评分和总分均显著提高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肩袖损伤关节镜修复术患者术前及术后6个月CMS评分比较分)

2.62组依从性比较 观察组康复锻炼完全依从率高于对照组，不依从率低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表6。

表6 2组肩袖损伤关节镜修复术患者康复锻炼依从性比较 例(%)

2.72组肩关节功能优良率比较 随访6个月，观察组肩关节功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组肩袖损伤关节镜修复术患者随访6个月肩关节功能优良率比较 例(%)

3 讨 论

肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，同时也是临床上极易被误诊的一种疾病。对于肩袖损伤，部分患者可通过休息制动、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、封闭、牵引及适当锻炼等缓解症状，特别是病程较短(<3个月)者。而对于病史较长、长时间保守治疗效果不佳或病情恶化严重及肩袖撕裂患者，临床主张手术治疗。随着微创外科理念的逐渐普及，关节镜下肩袖修补术是目前肩袖损伤最有效的方法，具有岀血量少、创伤小、并发症少、关节内干扰少、术后恢复快的优点[7]。但肩袖损伤作为一种肌肉骨骼系统的损伤，术后仍需相对较长的恢复时间，为满足患者对术后肢体功能恢复的高要求，给予有效的护理干预非常必要。另外，调查显示，肩袖损伤患者术前大多存在不同程度的焦虑，且由于手术会不自觉产生紧张、恐惧、抑郁等情绪，心理压力大，导致治疗抵触，依从性较差，不能很好地配合手术，可能导致术中及术后并发症发生率高及恢复延迟，影响治疗效果和预后[8-9]。此外肩袖损伤修补术后患者常伴有不同程度和不同持续时间的疼痛。因为疼痛因素大部分患者对早期康复训练配合度较差，极易导致患者关节僵硬和功能受限。研究证实，肩袖损伤患者术前焦虑状态会影响患者术后的疼痛反应,焦虑状态越严重,术后疼痛反应越强烈[10]。术前关注患者焦虑状态的评估和干预有助于减轻患者术后的疼痛反应,加快患者术后康复进程,提升患者的生活质量。术后并发症的发生是影响手术效果及患者预后的重要因素，患者身体上承受巨大痛苦，也会导致其他器官患病，并导致住院时间延长，住院费用增加,降低患者满意度及生活质量,严重者甚至导致肩部功能的丧失。再次撕裂是肩袖修补术最重要的并发症之一，发生率超过11.4%。由于手术过程中灌注液持续冲洗，组织间隙有液体渗入以及手术创伤造成组织损伤、水肿，导致肩关节肿胀，影响患者早期康复锻炼。

快速康复外科理念是一种循证医学概念，其是在充分理解围手术期人体病理生理学基础上，应用一系列循证学证据对围手术期患者进行干预，以缓解患者的生理及心理应激反应，减少术后并发症，降低病死率，加快患者术后恢复，从而起到缩短住院时间，减少医疗费用的作用[11]。它包含了一系列有效措施，如心理护理、最优化麻醉方式、微创技术、最佳镇痛技术、围手术期营养支持、强有力的术后护理及早期康复锻炼等[12]，内容涉及多学科领域。随着当前快速外科康复理念和以患者为中心的“生物-心理-社会”医学模式的发展，医疗护理理念也在不断更新，基于快速外科康复理念的护理也日益得到重视。围手术期护理是快速外科康复理念中不可或缺的一环。相关研究证实，在普外科患者护理中应用快速康复外科理念能有效降低应激指标血糖、皮质醇、促肾上腺皮质激素水平，减轻创伤应激[13]。同时，快速康复理念鼓励患者术后尽早主动及被动功能锻炼, 减少卧床时间，可充分发挥患者机体自我调节和恢复功能[14]，减少医院感染及并发症的发生，从而缩短住院时间,降低医疗费用，提高患者的生活质量。

本研究将基于快速康复外科理念的护理措施贯彻患者术前、术中及术后，给予患者全面、系统的护理干预。结果显示，与传统常规护理相比，基于快速康复外科理念护理的观察组术后并发症发生率低于对照组，疼痛缓解时间、住院时间、肩功能改善时间均短于对照组。提示该护理方案通过术前心理干预，有效改善了患者的心理状态，提高了患者对手术治疗的认知感，减轻了生理心理应激，保证手术的顺利进行。术后对疼痛的精准护理及时有效地缓解了疼痛，提高了患者舒适度，为早期功能锻炼提供了重要基础。

本研究结果还表明，观察组患者对护理的满意度明显高于对照组，有效改善了护患关系。分析原因为基于快速康复外科理念的护理强调护士的主动服务意识，根据患者个人情况制订有针对性的干预护理方案，康复训练强调循序渐进并给予患者科学有效的指导，重视对患者的心理干预， 显著提高了医疗护理质量，因而患者对护理满意度高。

肩袖损伤术后6个月内是关节功能、肌力等恢复的关键期，规范的康复训练可促进肩部血液循环，防止肌肉萎缩及关节粘连，提升肩关节力量，增强肩关节的稳定性，减轻术后功能障碍[15]。但康复过程中的疼痛及对康复锻炼的不了解等，导致康复训练的依从性差，影响治疗结果。本研究结果显示，观察组干预后肩关节外旋、内旋、后伸及前屈活动度均大于对照组，康复锻炼依从性高于对照组，肩关节功能优良率高于对照组。提示相较于一般性护理的口头指导康复锻炼，快速康复外科理念的护理更注重康复锻炼的循序渐进、规范化、整体化和落实化；康复训练的健康宣教让患者意识到训练的重要性，能促进护患沟通且强化两者间的感情及信任感，同时也会加入家庭和社会力量，有助于帮助患者按计划进行康复锻炼，进而提高肩关节功能。

综上所述，在快速康复外科理念指导下实施的护理有助于减轻肩袖损伤关节镜下肩袖修复术后患者心身压力，降低并发症发生率，提高护理满意度及康复锻炼的依从性，促进肩关节功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。