刘 丹，张亭玉，张艺馨，李嘉亮，姚 莉，肖海涛

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150036；2. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150036； 3. 绥化市中医医院，黑龙江 绥化 152000)

围绝经期失眠是指妇女在绝经前后出现的睡眠障碍，常表现为入睡困难、多梦易醒，其患病率可达33%～51%[1-2]。研究显示，处于该期的大部分失眠女性与无失眠女性相比，行为和情绪缺乏一致性和稳定性，抗压能力明显下降，并存在多种躯体不适以及抑郁、强迫等负情绪，给其工作生活造成诸多不良影响[3-4]，因此围绝经期妇女的失眠问题应受到更多的重视。中医将失眠归属于“神志病”的范畴，认为该病主要由阳盛阴衰、阴阳失交、心神受扰或失养所致。十三鬼穴是中国古代医家经过反复临床探索总结出来的治神要穴处方，在调理气血、平衡阴阳方面有着独特的优势。本研究探讨了十三鬼穴治疗围绝经期失眠患者的疗效，以期为该病的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照《妇产科学》[5]和《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]中对“围绝经期综合征”及“失眠”的诊断标准制定围绝经期失眠的诊断标准：①发病年龄在45～55岁；②具有典型的月经周期紊乱、经期不一、经量不定、情绪不稳、烘热汗出、潮热、面红等症状；③患者入睡困难、入睡后易醒、多梦、早醒、醒后难以入睡，白天感到疲累不适，影响患者正常生活及工作，上述症状1周内发生次数大于3次，且病程大于1个月；④经相关各系统及实验室检查，未发现器质性疾病。

1.2纳入标准 ①符合上述围绝经期失眠的诊断标准；②就诊时匹匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分>7分；③就诊前未采取过任何镇静催眠类药物治疗；④已了解本研究实施方法及目的，自愿配合医嘱进行各项治疗并签订知情同意书。

1.3排除标准 ①患有肿瘤或其他器质性疾病者；②患有凝血机制障碍或出血性疾病者；③人工绝经者；④处于哺乳期或妊娠期者；⑤意识不清、精神障碍或理解能力有障碍者；⑥因疼痛、手术等其他疾病继发失眠者；⑦易过敏体质、惧针、晕针者。

1.4剔除标准 ①纳入后未按照规定方案完成治疗，或治疗过程中口服镇静催眠类药物，影响疗效判定者；②试验过程中，由于不可抗力因素或产生不良反应导致无法继续完成本试验者。

1.5一般资料 纳入2020年10月—2021年7月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科门诊的围绝经期失眠患者60例，采用随机数字表法分为2组：观察组30例，年龄(49.2±2.6)岁，病程(9.00±2.85)个月；对照组30例，年龄(49.0±2.2)岁，病程(10.03±3.27)个月。2组患者年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.6治疗方法

1.6.1观察组 参照“孙真人十三鬼穴”[7]选穴：人中(鬼宫)、颊车(鬼床)、承浆(鬼市)、海泉(鬼封)、上星(鬼堂)、风府(鬼枕)、少商(鬼信)、大陵(鬼心)、劳宫(鬼窟)、曲池(鬼腿)、申脉(鬼路)、隐白(鬼垒)，考虑临床实际操作不便，予以剔除鬼藏会阴穴。操作：患者取坐位，充分暴露针刺部位，针刺局部皮肤消毒后，选用0.25 mm×40 mm的华佗牌针灸针，对所选腧穴依次按照从上至下、从右至左的顺序进行施针，单穴单取，双侧腧穴选取双侧。其中海泉穴位于舌下，针刺时嘱患者卷舌，于舌下系带正中点刺，不留针，其余腧穴针刺得气后，采用平补平泻行针手法，行针1 min，留针40 min，出针后按压针孔1 min，防止出血或血肿。每日针灸1次，每周6次，治疗3周。

1.6.2对照组 参照《针灸学》[8]中不寐及郁证的选穴：百会、神门、三阴交、申脉、照海、安眠、心俞、太溪、太冲。操作：患者取坐位，针刺得气后，申脉、太冲行泻法，照海、太溪行补法，余穴均平补平泻。每日针灸1次，每周6次，治疗3周。

1.7观察指标 ①治疗前后进行PSQI评分评估2组患者睡眠状况，该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6个维度，每个维度为0～3分，总分越高表示睡眠质量越差[9]。②治疗前后对2组患者进行围绝经期综合征的中医症状评分，症状包括失眠多梦、心悸胸闷、腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热汗出、烦躁不安、抑郁不畅，按无症状、轻度症状、中度症状、重度症状分别记为0分、1分、2分、3分，总分0～21分，分数越高表示围绝经期综合征症状越重[10]。③参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中失眠的疗效评定标准，结合PSQI总分减分率，评价2组患者治疗后失眠情况。基本痊愈：夜间睡眠在6 h以上或睡眠时间恢复正常，睡眠深沉，醒后精力充沛，PSQI总分减分率≥95%；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加，70%≤PSQI总分减分率<95%；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h，30%≤PSQI总分减分率<70%；无效：失眠无明显改善或反加重，PSQI总分减分率<30%。PSQI总分减分率(%)(尼莫地平法)=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%；总有效率(%)=(基本痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8统计学方法 所有数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析处理。计数资料用例(%)表示，组间比较采用2检验，级资料采用秩和检验；符合正态分布和方差齐的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。不符合正态分布的计量资料以用中位数和第25，75百分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用两独立样非参数检验，组内比较采用两配对样本非参数检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后PSQI评分比较 治疗前2组PSQI各维度评分及总分比较差异均统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组PSQI各维度评分及总分均较同组治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组PSQI各维度评分及总分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围绝经期失眠患者治疗前后PSQI评分比较[M(P25，P75)，分]

2.22组治疗前后围绝经期中医症状评分比较 治疗前2组中医症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组中医症状评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组围绝经期失眠患者治疗前后围绝经期中医症状评分比较分)

2.32组临床疗效比较 观察组总有效率为93.3%，对照组总有效率为83.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组围绝经期失眠患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

围绝经期是女性一生中必经的重要转折点，此期间妇女的身心更易受到生理功能衰退以及社会环境等诸多内外因素的影响而出现一系列综合症状，从而给生活造成严重困扰，围绝经期失眠正是多数妇女面临的主要健康问题之一[12-13]。然而大多数女性对围绝经期失眠的认知和防治意识不高，主动就诊率低，病重不得已才就医者约占76.47%[3]。目前较为统一的观点认为围绝经期失眠的发生主要由卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌水平下降以及垂体促性腺激素增多而引起[14-15]。女性体内的雌激素水平在快速降低的状态下，进入睡眠的时间将延长且睡眠质量会逐渐变差[16]，同时可出现胸闷心悸、潮热汗出、烦躁抑郁等一系列症状[17]，加重睡眠障碍。围绝经期失眠的现代医学治疗仍局限于雌激素替代疗法[18]以及苯巴比妥类、苯二氮类等镇静催眠药物[19]，近年来中医治疗围绝经期失眠呈现了形式多元化、不良反应少、可缓解伴随症状等多种独特优势[20]，针灸便是其中治疗方法之一。

中医认为围绝经期是妇女经过了经、孕、产、乳后“肾气由盛渐衰”的生理阶段，此阶段冲任脉虚，精血日趋不足。《医效秘传·不得眠》云：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不得眠也。”《景岳全书·不寐》认为“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”“神不安则不寐”。可见围绝经期失眠究其根本为肾水亏乏而不能上济于心，心阳独亢，神明受扰而失于宁谧，故病发。因此，在临床当以补肾宁心安神、调理脏腑阴阳为其基本治则。

十三鬼穴又称“鬼门十三针”，相传始出于扁鹊，而后经过历代医家的不断调整完善，尤以孙思邈整理为著，演变为如今常用的“孙真人十三鬼穴”。其组方腧穴多分布于任督二脉以及四肢远端，具有协调阴阳、调畅情志、醒脑开窍等功效[21]，主治癫狂、梦魇、癔病、百合病、郁病等精神情志类疾病[22]，对失眠亦具有良好疗效[23-25]。鬼穴组方中，鬼宫人中、鬼堂上星、鬼枕风府均为督脉穴，鬼市承浆为任脉穴，《外经微言·任督死生篇》有言：“肾之气必假于任督，二经气闭，则肾气塞矣。女不受妊，男不射精，人道绝矣。”任脉由阴行阴，督脉由阴行阳，贯心络肾，任督二脉阴阳交互，既能够充养围绝经期虚损之精血冲任，还可滋肾宁心安神，使得心肾交泰，阴平阳秘。任督二脉同冲脉素有“一源三岐”之称，其生理功能正常有赖于肾亦可充养肾精[26]，任督同调，能够调整围绝经期女性的外周血性激素水平，从而改善临床相关症状[27]。海泉穴名曰“鬼封”，位于舌下中缝处，作为鬼穴中唯一一个经外奇穴，亦是任督二脉交会之处，维持着人体阴阳脉气的相对平衡，开窍醒神。所谓神安则寐，鬼心大陵、鬼窟劳宫分别为手厥阴心包经原穴、荥穴，二穴与上星相配，可平亢盛之心阳，具有清心宁神之良效。鬼路申脉通于阳跷脉，针刺可引阳入阴、通调阴阳而司目之开阖，使得“昼精夜瞑”。《医宗必读》有云：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源，后天之本在脾。”脾胃作为气血生化之源、后天之本，可充养肾精，濡养脏腑百脉，同时神也依托血气而存。李艳教授认为，若脾胃气血化生乏力，可致“越想越难睡”“越想越清醒”的“虚性亢奋”之身体状态，延长失眠的病程且易合并焦虑抑郁等情志疾病[28]。十三鬼穴之鬼垒隐白、鬼床颊车分别为脾、胃经腧穴，加之鬼信少商、鬼腿曲池调畅脏腑气机，气血调和则神有所养。诸穴相配，补泻疏调有度，心肾相济，共同维系气血阴阳平衡协调，神明往来而不妄作，故寐调神安。

本研究结果显示，2组的针刺方案均可改善患者的睡眠情况和围绝经期综合症状，但十三鬼穴针刺方案疗效更佳，窥其独特之处，应在于“平调”阴阳之妙。阴阳平衡是人正常睡眠的基础，在神安的状态下，阴阳之气有规律地自然转化，则寤寐正常。血为阴，气为阳，鬼穴组方中手太阴肺经、足太阴脾经属于少血多气之经；足太阳膀胱经、手厥阴心包经属于多血少气之经；手阳明大肠经、足阳明胃经属于多血多气之经，故鬼穴在六经阴阳的分属上恰好对等，加之“阳脉之海”的督脉和“阴脉之海”的任脉，亦是一阴一阳。鬼穴调整阴阳之妙还在于其组方中重视井穴的作用，这也是其治疗效果优于常规针刺的原因之一。井穴作为经络之根结，阴阳经气源头的交接地，选用手足太阴经之井穴——少商与隐白，不仅可以使表里阴阳相交以促进全身的阴阳平衡，同时畅达全身脏腑气机，开窍醒神。因此诸穴共同作用使得阴阳相互贯通平衡，从而改善围绝经期女性阳不入阴、阴阳失交的生理状态，缓解其临床症状，这也为十三鬼穴应用于围绝经期综合征及其他女性疾病的治疗提供了潜在的契机。本研究仅观察了十三鬼穴治疗围绝经期失眠患者临床症状改善状况，未来将扩大样本量，针对神经递质、激素水平等进一步探讨十三鬼穴治疗围绝经期失眠的作用机制，加以随访观察其远期疗效，为该方案的应用提供更有力的依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。