林 琳，晏丽丽，王 峥，王昌在，张 伟

(1. 唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2. 滦南县医院，河北 滦南 063500)

急性缺血性脑卒中是临床最常见的卒中类型，且具有较高致残率、致死率。近年来，随着临床对疾病研究不断深入，发现在缺血性脑卒中急性发作时，机体会产生大量炎性因子及氧自由基，继而引发神经元炎性损伤及过氧化应激反应，并由此进一步损伤脑神经元，加重神经功能缺损[1]。因此，临床治疗需尽早恢复脑缺血区血流再灌注的同时，减轻氧化应激反应及炎性损伤，以抑制脑组织进一步损伤，保护脑神经功能。以往临床多采用溶栓、抗凝、神经保护、自由基清除剂、改善微循环等西药治疗，但仍有部分患者达不到理想的治疗效果。中医治疗急性缺血性脑卒中积累了丰富的临床经验，认为其多呈气虚血瘀之证，因脏腑功能虚损等因素，导致气虚无力不能运血，血行瘀滞使脉络瘀阻而致病，因此临床治疗应以补气益血、活血化瘀为治法[2]。补阳还五汤是治疗气虚血瘀中风之名方，具有补气、活血、通络等功效，对改善临床预后有积极作用，但该方剂能否影响炎性和氧化应激反应损伤，以保护脑神经功能的研究报道相对较少。为此本研究观察了补阳还五汤治疗急性缺血性脑卒中的疗效及对炎性因子、氧化应激指标的影响和脑神经功能保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《各类脑血管病疾病诊断要点》[3]中的诊断标准，且经颅CT或MRI检查证实为急性缺血性脑卒中；②中医辨证分型符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的气虚血瘀型标准，症见半身不遂，口眼斜，语言謇涩，感觉减退或消失，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，舌下有瘀斑，苔白或有齿痕，脉缓无力；③首次发病，单侧病灶；④发病至入院时间5～24 h；⑤年龄39～75岁；⑥美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分6～22分。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及机体慢性病者；②短暂性脑缺血发作患者，颅内出血、有出血倾向者及3个月有严重出血病史者；③对本研究用药存在严重变态反应者；④合并急慢性感染疾病、头颅外伤史、恶性肿瘤、脑脓肿等疾病者；⑤既往脑血管疾病导致神经功能障碍者；⑥神志不清、意识障碍，不能配合本研究者；⑦近期接受抗凝药、抗血小板药物、抗感染药物、自由基清除剂、免疫调节剂等治疗而影响本研究结果者；⑧观察及随访期间病情加重危及生命、死亡、失联及临床资料不全者。

1.3一般资料 本研究选取2019年4月—2020年3月在唐山市中医医院治疗的84例急性缺血性脑卒中患者，将上述病例按随机平行法分为2组：观察组42例，其中男22例，女20例；年龄39～73(58.4±2.7)岁；发病部位：脑干10例，小脑8例，基底部24例。对照组42例，其中男25例，女17例；年龄40～75(56.3±2.3)岁；发病部位：脑干9例，小脑7例，基底部26例。2组年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义(P>均0.05)。本研究纳入患者或家属均签署知情同意书，且研究经院伦理委员会批准(tz202008010)。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 对处于溶栓窗患者积极进行溶栓、脱水降颅压、控制血压、维持水电解质平衡、清除氧自由基、营养支持、预防感染及应激性消化道出血治疗，高热者给予冰帽等物理降温等对症规治疗。

1.4.2对照组 给予常规西药治疗，具体给药方案：阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规格：100 mg/片)口服，100 mg/次，1次/d；硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg/片]口服，75 mg/次，1次/d。双联抗血小板治疗3周后，改为单抗血小板聚集维持治疗。

1.4.3观察组 在对照组治疗基础上予以补阳还五汤治疗，方剂组成：黄芪60 g、当归15 g、川芎10 g、地龙10 g、红花10 g、赤芍15 g、桃仁15 g。将上述诸味中药加清水1 000 mL浸泡2 h后，武火煮沸，文火煎至300 mL，1剂/d，每日分早、晚2次温服，连服3周。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 根据NIHSS评分、病残程度及《中药新药临床研究指导原则》[5]评估治疗效果。治愈：NIHSS评分较治疗前降低≥91%，临床症状消失，日常生活可自理，病残程度0级，中医症状积分减少≥95%；显著进步：NIHSS评分降低46%～90%，尽管有症状，但无明显功能障碍，日常生活能基本自理，病残程度1～3级，中医症状积分减少70%～94%；进步：NIHSS评分降低18%～45%，日常生活可在不需帮助下部分自理，中医症状积分减少30%～69%；稳定：NIHSS评分降低<18%，日常生活不能自理，需他人从旁帮助，中医症状积分减少<30%；恶化：NIHSS评分较治疗前增加>18%，日常生活完全依赖他人，或死亡。临床以治愈、显著进步及进步为总有效。

1.5.2血清炎性因子水平 2组于治疗前后取空腹状态下的肘部静脉血，应用法国梅里埃公司提供的全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因了-α(TNF-α)水平，采用免疫投射比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；检测试剂均由美国R&D公司提供。

1.5.3血清氧化应激标志物水平 取空腹静脉血，应用北登医疗有限公司提供的全自动酶标仪，采用酶标多克隆抗体夹心方法测定氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平，采用邻苯三酚自氧化比色法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛(MDA)水平，采用高效液相色谱串联质谱法测定谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平，试剂盒均由北京中山生物技术有限公司提供。

1.5.4脑神经功能 采用NIHSS评分评估脑神经功能缺损程度，该量表包含15个项目，分别对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面进行评判，总分为0～42分，分数越高，神经缺损程度越严重。

1.6统计学方法 将本研究观测的各数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较用2检验。计量资料数据呈正态分布，以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗3周后，观察组有效率为90.5%，明显高于对照组的78.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性缺血性脑卒中患者治疗3周后疗效比较 例(%)

2.22组血清炎性因子水平比较 治疗前2组患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性缺血性脑卒中患者治疗前后炎症指标水平比较

2.32组血清氧化应激标志物水平比较 治疗前2组患者血清ox-LDL、SOD、MDA、GSH-Px水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组血清ox-LDL、MDA水平均显著降低(P均<0.05)，血清SOD、GSH-Px水平均显著增高(P均<0.05)，且观察组治疗后血清ox-LDL、MDA水平均显著低于对照组(P均<0.05)，血清SOD、GSH-Px水平均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性缺血性脑卒中患者治疗前后血清氧化应激标志物水平比较

组别例数MDA/(μmol/L)治疗前治疗3周后tPGSH-Px/(IU/mL)治疗前治疗3周后tP观察组4215.36±1.796.71±0.8315.903<0.0548.69±5.3690.27±10.1517.159<0.05对照组4215.87±1.589.36±0.9210.276<0.0549.31±4.8768.49±9.8510.277<0.05t0.7198.3790.8719.368P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.42组脑神经功能比较 治疗前2组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组NIHSS评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS评分比较分)

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是当今三大主要致死疾病之一，发病3个月病死率高达9.6%，残疾率为34.5%～37.1%，针对该类患者在黄金时间窗内及早开通闭塞血管，并恢复大脑局部血流是临床治疗的关键，但对于超过时间窗无法溶栓者，则更需注重脑神经功能保护，以减少后遗症，避免病情进展恶化[6]。有研究指出，炎性反应、氧化应激反应在急性缺血性脑卒中发生发展中发挥重要作用，缺血性脑卒中发生后，因脑组织缺血、缺氧可引起局部脑组织发生一系列生理病理反应，导致大量有害氧自由基合成和释放，使体内或细胞内蓄积，诱导机体发生氧自由基连锁反应；还可增加血-脑屏障通透性，诱导神经毒性损伤，致使神经元凋亡，并会进一步损伤缺血病灶周围神经组织，激活小胶质细胞/巨噬细胞，释放大量炎性介质和细胞活性因子，增加神经元及突触功能障碍，导致脑组织和神经细胞变性、受损、凋亡，继而进一步加重脑组织损伤程度[7-9]。因此，有效抑制氧化应激和炎症反应，对减轻急性缺血性脑卒中神经功能缺损尤为重要。

中医认为，急性缺血性脑卒中属于“中风”“卒中”等范畴，病位在脑，但多因机体脏腑功能衰退、劳倦内伤、情志所伤、饮食不节等积因致损，使正气虚衰，气虚则血行无力，气不摄血，以致血行缓慢，气血瘀滞，使脑脉瘀阻不通而发病[10-11]。由此可见，该病呈本虚标实之证，气虚为本虚，血瘀为标实，且血瘀是疾病发生发展的核心。针对上述病机，临床应采用补气活血化瘀之法，恢复脏腑气机，使气血运行通畅，同时祛除血瘀之标实[12]。本研究采用补阳还五汤辅助治疗，该方剂出自《医林改错》，是治疗气虚血瘀型脑卒中的经典方剂，方中黄芪为君药，作为补气之要药，能补胸中之气，气足有利于血行，能促进血脉通畅，以滋养脑脉，同时，气旺还有助于摄血，气旺则血行，有助于温经散瘀通络；川芎、赤芍、当归均具有活血化瘀之效，且能养血行血，三味共为臣药，以助君药活血行气，使气旺血行，瘀去络通；桃仁、红花为佐药，具有破结散瘀的功效；地龙为使药，能通经活络，且其性善走窜，可周行全身，以行药力。全方配伍共奏益气活血、通经活络开窍之效，且可养血活血，使瘀祛而不伤正。现代药理研究证实，黄芪中的有效成分可清除脑内及血液中的氧自由基，减轻脑缺血区域脑组织过氧化损伤，发挥良好的抗氧化损伤作用[13]；川芎、赤芍等活血化瘀之药不但能提高缺血再灌注后SOD活性，降低MDA水平，减轻自由基对血管内皮的损伤，抑制氧化应激反应对组织的进一步损伤，提高脑组织抗氧化能力，还可降低血黏度，改善局部微循环，调节脂质代谢，增强纤溶蛋白溶解活性，且可减少炎性因子释放，减轻炎症细胞因子对缺血脑组织的损伤，抑制神经元凋亡，保护脑神经功能[14]；桃仁、地龙等通经活络之药能改善血流动力学，避免血小板聚集及血栓形成，且可稳定颈动脉斑块，促进内皮细胞修复，抑制缺血早期星形胶质细胞过度表达，以延缓病情恶化，促进神经功能修复[15]。

炎性因子、氧化应激反应与缺血性脑卒中脑神经功能保护作用密切相关。其中IL-6、TNF-α、hs-CRP均是临床重要的炎症标志物，IL-6、TNF-α为主要炎症核心因子，能激活炎症细胞和免疫细胞释放更多的炎症细胞及血管内皮细胞生长因子、神经生长因子、纤维细胞生长因子等细胞活性因子，进一步促进神经细胞凋亡，加重神经功能损伤[16]；hs-CRP能特异性结合低密度脂蛋白，刺激黏附分子生成，损伤血管内皮功能[17]。MDA是脂质过氧化的代谢物，能反映氧自由基的生成量；SOD、GSH-Px是参与局部组织抗氧化机制形成的催化酶，也是自由基清除连锁的标志物，在氧自由基不断生成的病理条件下会被大量消耗[18]；oxLDL作为氧化应激、炎症反应的产物，贯穿于颈动脉粥样硬化斑块的形成中，是反映缺血性脑卒中的独立危险因素[19]。NIHSS是评估脑卒中神经功能缺损严重程度的临床工具，可较为准确地评估病情及预后[20]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、ox-LDL、MDA水平及NIHSS评分均低于对照组，血清SOD、GSH-Px水平高于对照组。提示相较于单纯西医治疗，结合补阳还五汤治疗能进一步提高疗效，并有助于抑制炎性和氧化应激损伤，降低脑神经功能缺损程度。

综上所述，补阳还五汤辅助治疗急性缺血性脑卒中能取得更为满意的治疗效果，该方药可能通过抑制氧化应激反应及炎症反应减轻脑神经功能损害程度，继而对改善临床预后有重要价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。