刘洪贵,王 峰,王植荣,吴婷婷,马 静,代志新

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

急性肺栓塞即肺血栓栓塞症，主要指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的病理生理综合征，与静脉损伤、血液高凝状态等因素相关，具有高发病率、高病死率的特点[1]。该疾病临床表现为肺循环障碍或呼吸功能衰竭，栓子阻塞肺动脉及其分支可加大右心室压力负荷，诱发右心功能衰竭，严重者可导致死亡[2]。据调查，急性肺栓塞1个月、3个月全因病死率分别达9%～11%和8.6%～17%，其中3.8%～9.1%患者可发展为慢性栓塞性肺动脉高压[3]。目前急性肺栓塞主要以抗凝、溶栓治疗为主，旨在抑制血小板聚集，疏通梗死血管，尽早解除心室梗阻和恢复肺组织灌注，预防右心功能衰竭，防止进展为慢性肺栓塞。阿替普酶是常用的溶栓药物，能迅速恢复动脉血管的血液灌注，但有出血风险[4]。故探索急性肺栓塞的中医证治规律和卓有成效的中医药方剂，提高患者救治存活率，降低溶栓和抗凝治疗后的出血风险具有重要的临床意义。中医认为，急性肺栓塞主要病机为痰瘀互结、阳气痹阻，病变部位主要在于心、肺，属虚实夹杂之证，治疗关键在于化痰祛瘀、调畅气机[5]。结合急性肺栓塞的血瘀病机，本课题组探讨了芪箭消栓通组方辅助治疗急性肺栓塞对患者凝血功能和右心功能的影响，旨在为中医药防治急性肺栓塞提供临床依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参照中华医学会心血管病学分会《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015》[6]，经肺动脉CTA或肺动脉造影证实急性肺栓塞；②参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会《实用血瘀证诊断标准》[7]，符合血瘀证辨证标准；③患者对治疗方案知情同意。

1.2排除标准 ①活动性内脏出血者；②有脑出血病史者；③伴射血分数降低的心力衰竭者；④1个月内有大手术或创伤史者；⑤血小板计数<100×109/L者；⑥严重肝肾功能不全者。

1.3一般资料 选取2018年10月—2020年5月河北省沧州中西医结合医院收治的80例急性肺栓塞患者，以随机数字表法分为2组：对照组男21例，女19例；年龄33～71(52.3±2.4)岁；患病时间(3.2±0.8)d(5 h～6 d)。观察组男22例，女18例；年龄31～73(52.5±2.6)岁；患病时间(3.4±1.0)d(3 h～6 d)。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会审核通过(2021-KY-052.1)。

1.4治疗方法 对照组给予抗凝、溶栓治疗：阿替普酶注射液(Boehringer Ingelheim，注册证号 S20160055，规格：50 mg)100 mg加入50 mL注射用水中，2 h内输注完成；低分子肝素(深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056846，规格：20 mg)20 mg/次皮下注射，每日2次，治疗第4天给予华法林片(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314，规格：2.5 mg)2.5 mg/d口服，按照INR 2～3调节剂量。观察组在对照组治疗基础上给予芪箭消栓通组方口服，组方：黄芪30 g、鬼箭羽 20 g、木瓜 20 g、三棱10 g、土鳖虫6 g、水蛭6 g、连翘30 g。1剂/d，由中药配方颗粒配置，分2袋，早晚各口服1袋，持续治疗2周。

1.5观察指标 ①治疗前及治疗2周后空腹状态下抽取外周静脉血，使用全自动血液分析仪测定凝血指标，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)；采用美国Haemoscope公司生产的血栓弹力图(TEG5000型)测定反应时间(R)、凝血时间(K)、α角、血块强度(MA)、MA确定后0.5 h血凝块溶解剩余的百分比(LY30)。②于治疗前及治疗2周后进行超声心动图检查，记录肺动脉收缩压(PASP)、右心室舒张末内径(RVEDD)、三尖瓣反流峰值速度(NT)、三尖瓣收缩期位移(TAPSE)。③于治疗前及治疗2周后对呼吸困难、胸痛、心悸症状严重程度进行评价，0分、2分、4分、6分分别对应无症状、轻度症状、中度症状、重度症状[8]。④住院期间采取每日查房方式，出院后采用门诊、电话、微信等方式每周对患者随访1次，共持续30 d，记录患者不良事件(颅内出血、消化道出血、皮肤黏膜出血等)发生情况。

2 结 果

2.12组凝血功能比较 2组治疗后PT、APTT、TT均明显长于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显长于对照组(P均<0.05)；2组治疗后FIB、D-D水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组急性肺栓塞患者治疗前后凝血功能指标比较

2.22组血栓图测定结果比较 2组治疗后R、LY30及观察组MA均较治疗前明显改善(P均<0.05)，观察组治疗后的R、α角、LY30改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性肺栓塞患者治疗前后血栓图测定结果比较

2.32组右心功能比较 2组治疗后PASP、RVEDD、NT均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)；2组治疗后TAPSE均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性肺栓塞患者治疗前后右心功能比较

2.42组症状评分比较 2组治疗后呼吸困难、胸痛、心悸评分均明显低于治疗前，且观察组症状评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性肺栓塞患者治疗前后症状评分比较分)

2.52组不良事件发生情况比较 观察组出血事件发生率为2.5%，明显低于对照组的17.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性肺栓塞患者不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

急性肺栓塞主要指来自静脉系统、右心的栓子阻塞肺动脉血管引发肺循环障碍的临床综合征，急性发作时肺动脉血流突然阻断，肺动脉压力急剧上升，引起右心负荷加重，严重者可造成右心衰竭，危及患者生命[9]。患者因肺组织血液灌注不足，常出现胸痛、呼吸困难等症状。急性肺栓塞一旦发生，需要在短时间内快速疏通阻塞的血管，抑制新的血栓形成。对于不存在禁忌证的高危急性肺栓塞患者应积极给予溶栓治疗，由于溶栓治疗出血风险比抗凝治疗高，对于中危患者而言是否应接受溶栓治疗，学界仍存在一定争议[10]。鉴于西医治疗的风险，进一步挖掘中医学的优势，探索急性肺栓塞的中医治疗方案对于改善此类疾病患者的预后具有重要临床意义。

中医认为急性肺栓塞属于“胸痹”“支饮”范畴，其主要病机为患者年老体弱，气血不足，气血运行迟滞；或外伤手术、骨折等因素损伤气血，导致气血运行不畅，瘀血阻于经络，导致肺血脉阻塞，或久卧、久病耗损气血，导致阳气不足，气虚无力推动血液运行，气滞血瘀，造成脉络痹阻，津液运行不畅，日久生痰，痰瘀互结，壅结于心肺，肺气痹阻，宣降失常，无力灌注心脉，发为此症[11-12]。本课题组针对该病的主要病机，选用芪箭消栓通组方治疗，方中黄芪补肺固表、补脾益气、利尿消肿；连翘强心、利尿，与黄芪合用可调畅气机，改善心肺微循环。鬼箭羽破血通经、解毒消肿，木瓜祛痰、顺气，三棱、土鳖虫破血逐瘀、通经活络，合用可活血化瘀祛痰，促进气血运行。陈霞等[13]报道，黄芪注射液可改善肺动脉高压大鼠右心室形态及功能。崔淑侠[14]研究报道，黄芪可通过上调血管内皮生长因子(VEGF)的表达而抑制脂质过氧化反应,减轻急性肺栓塞溶栓后肺缺血再灌注损伤程度,抑制溶栓后肺组织中性粒细胞的聚集。网络药理学研究显示，水蛭可能通过调控补体和凝血级联反应、血小板活化、血管内皮生长因子信号转导及灶性黏附等通路发挥活血化瘀作用[15]。鬼箭羽能够降低血黏度，其提取物总黄酮有抗氧化损伤作用[16]。

凝血指标PT、APTT、TT能有效反映机体的凝血功能，临床广泛用于多种血栓性病变的诊断[17]。D-D是特异性纤溶功能标志物，急性肺栓塞可促使机体纤溶系统过度激活，导致D-D升高[18]。FIB可促进血小板聚集，促进内皮细胞和红细胞黏附，造成血液处于高凝状态[19]。血栓弹力图能动态反映血小板聚集、纤维蛋白交联、血凝块强化等过程，能更全面地评估凝血功能，对评估急性肺栓塞患者病情具有重要意义[20]。另外肺动脉血栓栓子阻塞肺主动脉及其分支后，导致肺动脉阻力增高及右心室扩增，静脉回流受阻，临床可表现为右心功能不全[21]，而超声心动图对评估急性肺栓塞患者右心功能具有积极意义[22]。

本研究观察组在西医治疗基础上采用芪箭消栓通组方治疗，治疗后患者PT、APTT、TT均明显长于对照组，血栓图中R、α角、LY30改善程度明显优于对照组，PASP、RVEDD、NT、TAPSE改善情况明显优于对照组，呼吸困难、胸痛、心悸症状评分及不良事件发生率明显低于对照组。提示芪箭消栓通组方具有明显辅助抗凝及改善右心功能作用，且可明显改善临床症状，有助于减少常规治疗过程中不良事件的发生，但其具体作用机制有待研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。