任耀龙，赵明君，杨 磊，李莹超，王奕琪，钟 伟，吕玮坤,吴倩盼，马 锋，文国顺，谭雪峰，谢 红

(1. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；3. 西安市中医院，陕西 西安 710021；4. 西安市第三医院，陕西 西安 710008；5. 西安市高陵区中医院，陕西 西安 710200；6. 泾阳县中医院，陕西 西安 713700；7. 安康市中医医院，陕西 安康 725000)

辨证论治是中医学临床诊疗的精髓与核心，准确、客观的证候辨识是保证中医药临床疗效的先决条件[1]。证素是在病机学基础上结合生理病理关联系统构建的可量化的病机单位，是中医学证候辨识的最基本诊断单元[2]。目前，冠状动脉造影作为诊断冠心病的“金标准”，在国内部分二级医院及几乎所有三级医院普遍开展[3]。本研究在既往总结的冠心病中医证素分布规律研究基础上，通过流行病学的横断面调查方法将冠状动脉造影结果与冠心病患者中医证素相结合，进一步探讨冠心病患者冠脉病变与中医证素的相关性，以期为冠心病中医临床证候辨识提供准确、客观的理论依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医诊断标准：参照国际心脏学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]。②中医辨证标准：根据《中医常见证诊断标准》(2008年中华中医药学会)和2002年修订版《中药新药临床研究指导原则》拟定冠心病基本中医证素及诊断标准。见表1。

表1 冠心病基本中医证素及诊断标准

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①接受冠状动脉造影术检查，并确定诊断为冠心病者；②可主动配合完成研究所有调查条目者；③研究对象对研究项目知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①存在冠状动脉造影术禁忌证者；②存在严重肝肾功能障碍及其他系统疾病者；③理解力低下不能配合完成调查者；④未按研究规定完成调查者。

1.3一般资料 本研究选择2019年7月—2021年3月在陕西中医药大学附属医院、陕西中医药大学第二附属医院、西安市中医院、西安市第三医院、西安市高陵区中医院、泾阳县中医院心血管科住院并经冠状动脉造影术明确诊断为冠心病的300例患者为研究对象，其中男182例，女118例；年龄42～79(62.6±10.1)岁；病程(2.78±3.45)年。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会审核通过(SZFYIEC-PJ-KY-2020年第[20]号)。

1.4调查方法 ①采用文献研究结合Delphi专家咨询法[5]制定流行病学横断面调查表；②对6个研究中心所有参与研究者进行专项流行病学调查相关培训；③冠状动脉造影结果由2位资深心导管专科医师共同判读，采用Gensini积分[6]对冠脉狭窄程度进行量化评价；④通过调查表采集研究对象一般资料、既往史、辅助检查、冠脉造影资料、中医四诊信息，并由2名高级职称中医师对中医证素进行判断。

2 结 果

2.1中医证素分布情况 300例冠心病患者中医证素出现频次分别为血瘀204次(68.0%)、痰浊184次(61.3%)、气虚145次(48.3%)、气滞110次(36.7%)、内毒71次(23.7%)、阳虚48次(16.0%)、寒凝46次(15.3%)、血虚44次(14.7%)、阴虚40次(13.3%)、水饮24次(8.0%)。

2.2冠脉病变部位与中医证素的相关性 血瘀证与痰浊证在各冠脉病变中发生比率均较高；阳虚证与内毒证患者前降支病变发生率较高，发生率分别为58.3%和50.7%；气滞证患者回旋支病变发生率(63.6%)最高，水饮证右冠病变发生率(66.7%)最高。见表2。

表2 冠脉病变部位与中医证素分布情况 次(%)

2.3冠脉病变支数与中医证素的相关性 血瘀证、痰浊证、水饮证及阳虚证中三支病变较多，占比分别为52.9%，50.0%，62.5%和58.3%；寒凝证中双支病变较多(58.7%)，阴虚证中单支病变较多(47.5%)。见表3。

表3 冠脉病变支数与中医证素分布情况 次(%)

2.4Gensini评分与中医证素的相关性 冠心病患者以各中医证素单独进行分类后采用Gensini评分评价冠脉病变严重程度，结果血瘀证、气滞证、水饮证、内毒证、气虚证、阳虚证患者Gensini评分均高于非血瘀证、非气滞证、非水饮证、非内毒证、非气虚证、非阳虚证患者(P均<0.05)，而血虚证患者Gensini评分明显低于非血虚证患者(P<0.05)。见表4。

表4 冠心病患者Gensini评分与中医证素的关系分)

3 讨 论

辨证论治是中医药治疗疾病的精髓与核心，证候辨识是辨证论治的方法学基础，因此，准确的证候辨识是中医药临床取效的关键所在[7-8]。证素是中医证候的基本组成单元，可简明扼要的突出疾病某个阶段的关键性病理实质，具有可操作性强、简单易掌握的优势特点[9-10]；中医证素的引入可一定程度上解决临床证候辨识繁杂、主观性强的缺点，有利于中医临床辨证操作，有助于应对复杂模糊的临床状况[11]。基于此，本研究将中医证素引入明确诊断的冠心病患者临床研究，将冠状动脉造影结果与中医证素相结合，采用横断面调查方法，分析冠心病患者中医证素与冠脉病变的相关性。

本研究选择经冠状动脉造影明确诊断的300例冠心病患者为研究对象，通过对研究对象中医证素的分类统计发现出现频次较高的证素依次为血瘀、痰浊、气虚、气滞，与目前学术界公认的“本虚标实”根本病机论相符[12]。陈可冀院士及其团队在长期的临床研究基础上提出心血管系统的“瘀毒理论”，用于指导中医药防治心血管疾病，并取得了确切的临床疗效[13-14]。在该理论的启发下，本研究将“内毒”设置为独立的中医证素进行统计分析，结果显示冠心病患者内毒证共计出现71次，占所有研究样本量的23.7%，而且笔者观察到该类患者临床症状更为突出，多为冠心病急性心血管事件发病就诊者，说明“内毒”可能是引发冠心病患者病情不稳定的内在病机，与部分中医学者通过“解毒通脉”法治疗不稳定型心绞痛的临床经验不谋而合[15-16]。在中医证素与冠脉狭窄部位的统计部分笔者发现血瘀与痰浊在各冠脉病变中出现频次较高，结合中医证素与冠脉病变支数的统计结果，血瘀、痰浊多见三支病变，笔者认为血瘀、痰浊二者更易对冠状动脉造成普遍性损伤，且在冠心病人群中普遍存在，因此，笔者认为血瘀、痰浊是造成冠状动脉硬化的基本病机，同时又是导致冠心病的基本病理产物。另外，笔者将各中医证素单独分类后以Gensini评分为工具对冠心病患者冠脉严重程度进行了评估和统计，结果表明，出现频次较高的血瘀、气虚、气滞患者Gensini评分均高于非血瘀、非气虚及非气滞患者，说明血瘀、气虚、气滞造成的冠心病患者冠脉狭窄程度更重。

冠心病患者临床表现复杂多样，表现为严重心血管系统症状但冠脉病变轻微或无临床症状但冠脉病变严重的两极分化状况，临床确诊需依赖有创性冠状动脉造影术；中医临床诊断为“胸痹”“心悸”等对于患者心血管事件风险及远期预后的判定存在明显的缺点，那么，对于明确诊断的冠心病患者冠脉病变与中医证素在时间维度上的序贯性演变规律研究是否可能解决这一临床现实问题？本研究采用流行病学横断面调查的方法仅从静态某一时间点对患者冠脉病变及中医证素的相关性进行了初步调查研究，研究结论存在一定的局限性；后期笔者将对研究对象进行追踪观察，进一步揭示冠心病患者中医证素的动态时空演变规律，以期为冠心病患者中医临床诊疗提供客观、准确的依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。