张梦鸽，徐 菁，陈彦蓉，王凯利，刁若涵，祝佳音，段行武

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

湿疹是临床上最常见的皮肤病之一，其发病率高，我国一般人群患病率约为9.26%[1]，美国为10.3%[2]。本病以皮损多形态、对称分布、瘙痒明显等为主要特征，其病情反复、难以痊愈，严重影响患者的生活质量[3-4]。西医治疗湿疹多采用抗组胺药物、糖皮质激素以及免疫抑制剂等，治疗手段相对单一，且有远期疗效不佳、停药易反复、不良反应多等不足[5]。中医药治疗慢性湿疹更注重整体观与个体化、标本兼顾，相较于西医具有复发率低、安全性高等显著优势[6]。湿疹根据病程与皮损表现可分为急性、亚急性与慢性，其中慢性湿疹经久难愈，占比最多[7]。随着现代饮食、运动等生活方式改变及环境变化等多种因素影响，临床上具有肺脾失调证型表现的慢性湿疹患者比例明显增高。本研究选择肺脾失调型慢性湿疹患者为研究对象，以远期疗效为根本追求，观察比较了中日友好医院肺病科主任李友林教授和导师段行武教授合作创制的温阳健脾益肺固本方加减和段行武教授临床常规辨证用药(非固定处方)治疗的效果，以期形成具有明显疗效优势的“肺脾为核心脏腑整体辨证”的湿疹中医“外病内治”治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准参照《中国临床皮肤病学》[3]和《湿疹治疗指南(2011年版)》[4]中有关慢性湿疹的诊断标准:皮损肥厚浸润，呈暗褐色或棕色，表面粗糙，常伴色素沉着，可伴少许鳞屑、抓痕或有皲裂，或呈苔癣样变，外围亦可散在丘疹、丘疱疹，多呈局限性，对称分布；病程长，易反复，多自觉瘙痒；当急性和亚急性反复时亦可有红斑水肿、潮红灼热、糜烂渗出等。中医证候诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[8]、《中医皮肤性病学》[9]并结合临床经验，制定湿疹肺脾失调型的诊断标准：症见皮损色暗，粗糙肥厚、苔癣样变，瘙痒，可伴抓痕、脱屑，纳食不香，身倦乏力，腹胀便溏，苔薄或腻；或在前者的基础上伴有不同程度的湿热证表现，如口干、口苦、五心烦热、苔黄腻等。

1.2纳入标准 ①同时符合上述西医诊断标准及中医证候诊断标准；②皮损面积小于30%；③年龄18～70岁；④自愿签署知情同意书，接受并配合医师的治疗安排。

1.3排除标准 ①合并自身免疫性疾病或心血管、肝肾、肺等重大系统性疾病者；②合并细菌、真菌感染者；③近1个月接受过免疫抑制调节剂治疗者，或近2周内服用过类固醇药物者，或近1周内服用过抗组胺药物或外用类固醇药物者；④依从性差，不能按时服药者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥对试验药物过敏者。

1.4脱落与剔除标准 ①因失访、不良事件等原因致未完成治疗者；②未按规定用药，使用影响疗效观察及安全性判定的药物者，或临床资料不完整而影响评估者。

1.5一般资料 选取2019年9月—2020年12月于北京中医药大学东直门医院皮肤科门诊就诊的肺脾失调型湿疹患者86例为研究对象，随机分为观察组和对照组各43例。研究过程中，观察组脱落5例(因疫情不能按时复诊3例，失访2例)，对照组脱落5例(受疫情影响4例，因怀孕退出1例)。最终观察组38例、对照组38例完成研究。2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核通过(DZMEC-KY-2018-50)。

表1 2组湿疹患者基线资料比较

1.6治疗方法 观察组患者采用温阳健脾益肺固本方治疗，其包含肺脾为主多脏虚、肺脾为主多脏虚挟湿热轻、肺脾为主多脏虚挟湿热重3个处方。主方药物包括黄芪、桂枝、干姜、茯苓、炒白术、黄芩、苦参、紫草、丹皮、防风、蝉蜕等。观察组治疗周期内根据证型变化允许在方案内变换处方；协定处方采用同一批次生产的颗粒剂，统一服用方法。对照组患者由段行武教授临床辨证后开具中药处方，其用药忠实于实际发生情况，中药统一由东直门医院颗粒药房配制。2组治疗期均为12周，随访12个月。2组患者观察周期内均尽量清淡饮食，避免辛辣刺激食物。若患者少于治疗期而痊愈，或患者自觉病情控制佳而欲结束治疗，则终止治疗提前进入随访，予以详细记录并纳入结果分析。

1.7观察指标与方法

1.7.1症状、体征、生活质量及实验室指标 比较2组治疗前和治疗4周、12周后的皮损严重程度、瘙痒程度、生活质量以及血清总免疫球蛋白E(IgE)水平和嗜酸性粒细胞(EOS)计数。皮损严重程度参照文献[10]，采用湿疹面积及严重度指数(EASI)评估，瘙痒程度采用视觉模拟评分法(VAS)[11]评估，生活质量采用皮肤病生活质量指数(DLQI)[12]评分。血清总IgE水平采取散射比浊法通过全自动血浆蛋白分析仪测定，试剂由德国西门子医学诊断公司提供。外周血EOS计数采用直接计数法，由深圳迈瑞生物公司提供的全自动血细胞分析仪检测。

1.7.2临床疗效 比较2组治疗4周和12周的临床疗效。依据《中药新药临床研究指导原则》[13]相关标准，以EASI评分和VAS评分之和为总积分，疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。按4级疗效标准评定总体疗效：疗效指数≥90%为痊愈，60%≤疗效指数<90%为显效，30%≤疗效指数<60%为有效，疗效指数<30%为无效。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/治疗总例数×100%。

1.7.3起效时间 比较2组患者的起效时间，即患者观察周期内首次达到EASI50的时间。

1.7.4复发情况 比较2组的复发率和复发次数。以患者皮损治疗有效后，在随访期间再次出现或加重，并达到治疗结束时EASI评分的125%为复发。复发率=(复发的患者数/组内总有效患者数)×100%，复发次数为患者随访期间复发的次数。

1.7.5安全性 统计2组的不良反应情况，并在治疗前及治疗4周后、12周后检测2组患者的生命体征、血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图。

2 结 果

2.12组治疗前后EASI评分、瘙痒VAS评分、DLQI评分比较 治疗前2组患者的EASI评分、VAS评分、DLQI评分比较差异均无统计学意义(P均>0．05)；治疗4周、12周后，2组患者的上述评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗4周后，2组VAS评分、DLQI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，对照组EASI评分明显低于观察组(P<0.05)；治疗12周后，2组EASI评分、VAS评分、DLQI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组肺脾失调型湿疹患者治疗前后EASI、瘙痒VAS、DLQI评分比较分)

2.22组治疗前后总IgE水平及EOS计数比较 治疗前2 组患者的血清IgE水平及EOS计数比较差异均无统计学意义(P均>0．05)；2组患者治疗12周后的血清总IgE水平及治疗4周、12周后的EOS计数均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗4周后，对照组的血清总IgE水平明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组EOS计数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周后，2组的血清总IgE水平及EOS计数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组肺脾失调型湿疹患者治疗前后血清总IgE水平及EOS计数比较[M(IQR)]

2.32组临床疗效比较 治疗4周后，观察组的总有效率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗12周后，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肺脾失调型湿疹患者治疗4，12周后临床疗效比较 例(%)

2.42组起效时间比较 观察组的起效时间为(40.8±13.3)d，对照组的起效时间为(33.2±13.2)d，对照组的起效时间早于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.52组复发率和复发次数比较 12个月的随访期结束后，观察组复发率为15.15%(5/33)，低于对照组的38.24%(13/34)，差异有统计学意义(2=4.542，P<0.05)；观察组复发次数为(1.80±0.84)次，少于对照组的(2.00±0.82)次，但差异无统计学意义(t=1.463，P>0.05)。

2.62组安全性比较 2组患者治疗前、治疗4周后、治疗12周后的血尿常规、肝肾功能、心电图检查均在正常范围，整个观察周期未见明显不良反应。

3 讨 论

慢性湿疹的发病机制复杂，与免疫、遗传、炎症、内分泌失调、环境饮食等多种因素相关[14-15]。现代医学多认为该病属于T 细胞所介导的迟发型变态反应，Th1/Th2分化失衡以及IgE、EOS、肥大细胞、各种炎性因子等在其发病过程中起着重要作用[16-18]。研究发现，IgE主要通过其在肥大细胞、嗜碱性粒细胞等细胞上的受体发挥作用，还能通过半乳糖凝集素-3信号通路活化上述细胞，导致自身免疫性疾病的发生[19]。而EOS通过在炎症反应部位释放大量递质及代谢产物，引起病理免疫损伤，刺激嗜碱性粒细胞、肥大细胞和中性粒细胞的募集，加速皮损进展及瘙痒感，同时可以对抗肥大细胞释放的组胺、5-羟色胺及缓激肽等引起变态反应的物质,并且能吞噬病原体和免疫复合物,减轻或抑制变态反应，从而发挥双重生物效应[20]。多项研究表明，湿疹患者总IgE水平、EOS计数与湿疹严重程度、转归预后等密切相关[21-23]。因此监测血清总IgE水平和外周血EOS计数有助于评估湿疹的严重度及改善情况。

湿疹在传统医学归属于“湿疮”“浸淫疮”“血风疮”等范畴。《外科正宗》曰：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开。”《外科启玄》又云:“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉。”中医认为该病为先天禀赋不耐或后天调养失宜使得脏腑失和，进而内生邪气或感受外邪，导致风、湿、热邪等浸淫皮肤，发为湿疹；湿性黏腻、缠绵难去，故湿疹多迁延不愈。其中脏腑不和是湿疹发病的前提，湿邪是湿疹发病过程中的重要因素，而协调以肺脾为主的脏腑功能是治疗慢性湿疹的重要切入点。

肺与脾的生理功能密切相关，主要表现在抵御邪气、气血生化和水液代谢三方面：其一，肺主皮毛，为机体抵御外邪的第一层屏障；脾主肌肉，脾虚则肌弱，加剧腠理不固。因此肺脾失调，更易使外邪侵袭，郁于腠理，则见湿疹等皮肤疾病表现。其二，肺主气司呼吸；脾主运化，为后天之本、气血生化之源。肺吸入的自然界清气与脾运化的水谷精微相合形成宗气。宗气贯心脉而行气血，是一身之气的重要组成部分，对维持人体正气和气血运行、充养脏腑具有重要意义。其三，肺主行水，为水上之源；脾主运化水湿。正如《黄帝内经·经脉别论篇》中言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺脾紧密协同是水液正常输布代谢于周身的基础。若肺脾功能失衡，不仅易受外邪侵袭，有碍津液代谢、滋生或助长“湿邪”，还会影响气血运行、损伤正气，进一步破坏肺脾乃至其他脏腑的功能，造成恶性循环[24-25]。

针对上述病机，李友林教授和段行武教授从“肺脾为核心”的脏腑整体辨证观和“温润辛金培本”的治疗原则出发，以远期疗效为根本追求，创制了针对肺脾失调型及伴不同程度湿热证型慢性湿疹的温阳健脾益肺固本系列处方。方中黄芪、桂枝、干姜益气温阳，茯苓、炒白术健脾祛湿，黄芩、苦参清热燥湿，紫草、丹皮清热凉血，防风、蝉蜕祛风止痒等。全方在重视健脾益肺、扶正固本的同时，兼顾清解祛邪，旨在有效控制湿疹皮损的同时，增强远期疗效，调节脏腑功能，降低湿疹复发率。

本研究选择肺脾为主多脏虚或合并不同程度湿热证表现的慢性湿疹患者为研究对象进行了观察。结果在近期疗效方面，2组治疗12周后症状均有明显改善，EASI评分、VAS评分、DLQI评分及血清总IgE水平、EOS计数、总有效率比较差异均无统计学意义；在远期疗效方面，观察组的复发率低于对照组，2组复发次数比较差异无统计学意义。由此可见，健脾益肺固本方相较于常规辨证论治，在治疗肺脾失调型慢性湿疹方面取得了同样显著的疗效，且远期复发率更低。而相较于实际辨证的对照组，观察组治疗4周后的EASI评分、IgE水平高于对照组，总有效率低于对照组，整体起效时间长于对照组。由此分析，虽然协定处方已根据证型的不同包含了3个处方，但由于临床上患者的情况各有不同，缺乏更灵活、精准的辨证施治和处方加减，使得观察组在短期疗效方面存在不足。针对这一点，可以通过配合使用外用药，改良急性发作期的中药处方等措施来进一步优化方案。

综上所述，温阳健脾益肺固本系列方对辨证为肺脾失调型的慢性湿疹治疗效果确切，尤其在降低复发率方面表现出了优势，且用药安全性良好。本研究尚存在不足，但亦为慢性湿疹的中医药治疗提供了新的思路，值得临床借鉴和进一步推广运用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。