刘金蓉，王红英*，钟 微，王海玉，陈韵羽，彭艳芬，孙 翔，张 蕊，陈文敏

(1.广州市妇女儿童医疗中心超声科，2.新生儿外科重症监护室，3.产科，广东 广州 510623)

小肠闭锁是导致胎儿/新生儿小肠梗阻最常见的原因。既往产前超声研究[1-3]对胎儿小肠闭锁的检出率差异较大，且难以准确判断闭锁部位。本研究观察胎儿高位空肠闭锁的产前超声特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2021年3月32胎于广州市妇女儿童医疗中心接受产前超声检查并于出生后经手术确诊高位空肠闭锁的胎儿，男21胎、女11胎，孕妇年龄23～41岁、平均(29.4±3.5)岁，检查孕周21+3～39+1周、平均(29.3±3.1)周，胎儿接受手术日龄2～5日、平均(3.0±0.9)日；产前超声均提示胎儿肠梗阻，包括18胎Grosfeld Ⅰ型、1胎Ⅱ型、2胎Ⅲa型、3胎Ⅲb型及8胎Ⅳ型高位空肠闭锁，其中2胎(GrosfeldⅠ型、Ⅲa型各1胎)合并肠扭转，5胎(GrosfeldⅠ型、Ⅲa型各1胎及Ⅳ型3胎)合并胎粪性腹膜炎；8胎(产前超声显示为GrosfeldⅠ型1胎、Ⅱ型1胎、Ⅲa型1胎、Ⅲb型2胎及Ⅳ型3胎)术后出现较严重并发症，包括肠梗阻、造口高流量腹泻、吻合口漏、败血症、坏死性小肠结肠炎及胆汁淤积等。排除标准：①孕妇合并妊娠并发症；②新生儿经手术发现合并胃肠重复畸形、腹腔内淋巴管畸形、先天性胆管扩张症、先天性肠旋转不良、回肠闭锁及结肠闭锁等。本研究经院伦理委员会批准(审批号2021053A01)。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由2名具有5年以上产前超声检查经验的医师，采用GE Voluson E8、GE Voluson E10、Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪、腹部三维容积探头(频率4～8 MHz)及凸阵腹部探头(频率1～5 MHz)扫查胎儿。嘱孕妇平卧或侧卧，扫查胎儿及附属结构，测量胎儿各项生物学指标；发现胎儿肠管内径增宽时，多切面反复扫查胎儿腹部，观察增宽肠管的长度、内径、分布、形状、管壁、蠕动情况及其与胃泡是否相通[4-5]，以及有无腹腔积液、钙化及囊肿等。测量胎儿孕晚期增宽肠管长度：自幽门与十二指肠球部交界处开始，以trace键描记增宽肠管的中线，直至增宽肠管末端(即粗细交界处)，以其长度为增宽肠管长度；若无法于同一幅声像图中完整显示增宽肠管，则分段测量增宽肠管中线长度并记录总值；重复测量3次，取平均值；以最大羊水池深度≥8 cm或羊水指数≥24 cm为羊水增多[6]。

1.3 产后诊断及随访 将出生后的新生儿转入新生儿外科，予以临床评估后行相应手术治疗，并于术中测量闭锁部位(即空肠肠管粗细交界处)与屈氏(Treitz)韧带之间肠管长度；记录高位空肠闭锁的病理类型、合并畸形及临床结局等。

根据Grosfeld病理分型，将小肠闭锁分为：Ⅰ型，肠腔内隔膜致其完全闭锁，近端小肠增宽、远端小肠狭窄，小肠长度正常，肠系膜完整；Ⅱ型，肠管两端呈盲袋样，其间以索带相连，肠系膜通常完整或呈V字型缺损；Ⅲ型，分a、b 两个亚型，Ⅲa型大体形态与Ⅱ型类似，但两断端完全分离，常伴深V字型肠系膜缺损，小肠长度通常缩短，Ⅲb型与Ⅲa型类似，但肠系膜大段缺损，小肠明显缩短，远端肠管围绕肠系膜盘旋，呈苹果皮样；Ⅳ型，多发肠闭锁，上述各型可同时存在[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以线性回归分析观察超声显示增宽肠管长度与术中所测闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇围产期表现 16名孕妇接受产前胎儿染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)，结果均未见异常。孕晚期，10名孕妇胎膜早破、2名胎盘早剥， 20名未见明显异常。23名孕妇早产，生产时间为孕31+3～36+2周，平均(33.4±1.9)周； 9名足月产。

2.2 超声表现 21胎于孕28周前、11胎于孕28周及之后检出异常。32胎均见部分肠管增宽，伴蠕动及逆蠕动，远端肠管萎瘪，增宽肠管多呈“C”型分布，末端均超过脊柱左缘(图1)，且孕晚期增宽肠管长度均大于胃泡长度；2胎(均合并胎粪性腹膜炎)伴肠管壁僵硬、回声增强。31胎肠管增宽或呈“双泡征”，1胎于孕21+3周见腹腔钙化灶，无肠管增宽及腹腔积液；26胎增宽肠管的内容物无回声、透声好， 6胎(2胎合并肠扭转、4胎空肠闭锁部位距屈氏韧带较远)增宽肠管内充满细小漂浮物、透声差；25胎增宽肠管与胃泡相通、7胎不相通；28胎增宽肠管长度及内径均随孕周而增加，2胎仅见增宽肠管内径增加，2胎(均合并胎粪性腹膜炎)内径减小。孕晚期24胎羊水增多(17胎羊水指数超过30 cm)、8胎羊水量未见明显异常。产前超声提示13胎小肠梗阻、10胎下消化道梗阻、6胎空肠梗阻、2胎结肠梗阻(其中1胎出生后经手术确诊为Ⅰ型高位空肠闭锁、闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度为20 cm，1胎为Ⅲa型合并胎粪性腹膜炎及空肠扭转，见图2)及1胎十二指肠梗阻(出生后经手术确诊为Ⅰ型高位空肠闭锁，闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度约为2 cm)。

图1 孕妇30岁，孕34+2周，产后经手术确诊新生儿Ⅲb型高位空肠闭锁 产前二维声像图示胎儿增宽肠管呈“C”型，与胃泡相通，长约105 mm，内径最宽处约20 mm，增宽肠管末端明显超过脊柱左缘水平 (蓝箭示增宽肠管末端，红箭示胃泡，白箭示脊柱) 图2 孕妇32岁，孕35+3周，产后经手术确诊新生儿Ⅲa型高位空肠闭锁合并胎粪性腹膜炎及空肠扭转180° 产前二维声像图示胎儿腹腔内肠管增宽，与胃泡未见明显相通，肠管内充满细小漂浮物，误诊为结肠梗阻

7例新生儿合并肠扭转及胎粪性腹膜炎，产前超声于其中1胎见钙化灶、1胎见假性囊肿及大量腹腔积液，余5胎均未发现明显钙化灶、假性囊肿及腹腔积液。

2.3 回归分析 针对16例出生于孕32+1～36+6周、出生前1周内接受超声检查且资料完整、并于出生后5日内接受手术治疗的新生儿分析孕晚期产前超声显示增宽肠管长度(Y，mm)与术中所测空肠闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度(X，mm)的相关性，结果显示二者呈线性正相关，回归方程为Y=0.33X+86.43(F=7.719，R2=0.36，P<0.05)，见图3。

图3 孕晚期产前超声所测高位空肠闭锁胎儿增宽肠管的长度与出生后术中测值(新生儿空肠闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度)的相关性分析图

3 讨论

目前产前超声仍难以判断胎儿小肠闭锁部位为十二指肠抑或空肠。近端闭锁肠管内羊水及胎粪堆积通常导致肠管逐渐增宽，故可根据接近闭锁部位肠管增宽更为显著进行粗略判断，但穿孔后肠管内径可能变小，故据此判断并不准确。屈氏韧带位于脊柱左缘，位置较固定，是空肠起始部的解剖标志；空肠闭锁部位至屈氏韧带的距离不同，增宽肠管的长度亦不等。既往研究[8]报道，胎儿高位空肠闭锁超声多表现为增宽肠管呈“C”型分布。本研究所见与上述报道基本一致，增宽肠管末端均超过脊柱左缘，且产前超声所测增宽肠管的长度与出生后术中测量的空肠闭锁部位与屈氏韧带之间的肠管长度呈线性正相关，提示产前超声所测增宽肠管长度有助于判断闭锁部位。

闭锁部位较高时，增宽小肠肠管的内容物主要为羊水，透声较好；闭锁部位较低时，肠内容物中的胎粪增多，使透声变差。本组32胎高位空肠闭锁中，26胎(26/32，81.25%)增宽肠管内容物无回声、透声好。但也有研究[9-10]发现Ⅳ型小肠闭锁胎儿不同闭锁段肠管内容物并不一致，且较高位增宽肠管内亦可见胎粪堆积。胎儿高位空肠闭锁可合并其他疾病，但较少合并胎粪性腹膜炎。本组2胎合并肠扭转、5胎合并胎粪性腹膜炎；8例术后出现较严重并发症，包括肠梗阻、造口高流量腹泻、吻合口漏、败血症、坏死性小肠结肠炎及胆汁淤积等。

目前产前超声尚无法判断小肠闭锁病理类型。有报道[11]称采用高频超声及超声造影可诊断新生儿Ⅰ型空肠闭锁，对Ⅳ型闭锁则仅能显示其第1处闭锁部位，即仍无法诊断Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型空肠闭锁。产前超声诊断难治型高位空肠闭锁较为困难，需结合近端肠管增宽程度及远端肠管发育情况等。产前超声发现胎儿小肠增宽及羊水增多等异常表现时，应进行多学科会诊，并在2～4周后复查超声；于孕32周后复查超声尤其有助于提高诊断胎儿高位空肠闭锁的准确率[2]。

鉴别诊断：①十二指肠梗阻，孕中期超声与高位空肠闭锁均可见“双泡征”，但随孕周增加，高位空肠闭锁增宽肠管变长并明显超过胃泡长度，且其末端均超过脊柱左缘水平，故孕晚期超声有助于鉴别；②空肠远端闭锁及回肠闭锁，超声显示增宽肠管呈蜂窝状广泛分布，多与胃泡不相通，且常合并胎粪性腹膜炎；③结肠闭锁，超声示肠管显著增宽，常位于腹腔周边，可见结肠袋，与胃泡不相通；④肠扭转，超声显示肠管增宽及肠系膜血管出现“漩涡征”，短期内肠管宽度可显著增大[4]。

综上所述，胎儿高位空肠闭锁产前超声多见增宽肠管呈“C”型分布并与胃泡相通，其末端超过脊柱左缘；结合超声测量增宽肠管的长度有助于诊断。本研究为单中心小样本量回顾性研究，难以避免选择性偏倚，有待后续进一步完善。