沈海洋，宋 浩，李莎莎，李 倩，宁 一，张 杰，于友涛

(中国人民解放军总医院第四医学中心介入放射科，北京 100037)

注射软组织填充物是常见微创美容手术之一，且应用率逐年升高[1]。但血管内意外注射填充材料，继而进入远端血管可能导致局部组织缺血或坏死，视网膜中央动脉栓塞是最严重的并发症之一，可能导致失明[2]。针对可否采用球后注射玻璃酸酶或动脉内溶栓治疗视网膜中央动脉栓塞存在争议。2018年，DANIELS等[3]经兔眼动脉插管，并成功通过导管注射美法仑(melphalan)。本研究建立兔眼动脉栓塞模型，观察经导管注射玻璃酸酶联合尿激酶溶栓治疗兔眼动脉栓塞的价值。

1 材料与方法

1.1 实验动物 27只健康新西兰大白兔，购自山东省医学实验动物中心，雄兔24只、雌兔3只，体质量2.7～3.3 kg；随机将其分为A、B、C 3组，每组9只。本研究获解放军总医院实验动物福利伦理委员会批准，并符合《北京市实验动物管理条例》和《军队医学实验动物许可症管理办法》管理规定。

1.2 主要器材及药物 Philips FD20数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机；血管鞘套件(Terumo，RS*A50K10SQ)，单弯导管(Cordis，4F VER135°)，Carnelian微导管(Tokai，2.2French)，微导丝(ASAHI INTECC，STM180-18S)；显微手术及普通手术器械包，血管缝线(强生，慕丝MERSILK，规格3-0/4-0)；注射用尿激酶(南京南大药业，10万U)，注射用玻璃酸酶(透明质酸酶，上海医药，1 500 U)，透明质酸(乔雅登雅致，0.8 ml)。

1.3 建立兔眼动脉栓塞模型 以1滴1%托吡卡胺(约45 μl)扩散兔瞳，并肌内注射速眠新(0.2 ml/kg体质量)麻醉，若麻醉程度不足可适当加药，每次0.1 ml。采用裂隙灯、眼底镜检查双眼，观察有无明显异常。

将麻醉后动物仰卧位保定于实验台上，双侧腹股沟区备皮、消毒；逐层分离右侧腹股沟区软组织，暴露股动脉，将血管缝线(规格3-0)预埋于股动脉后方并轻轻提起，使其充分分离、暴露，再将血管缝线移至暴露段股动脉近心端。穿刺右股动脉，穿刺针针套后接Y型阀，以肝素化盐水冲洗，并注射微量罂粟碱以扩张血管。以血管缝线(规格4-0)缝合皮层并固定套管(图1)。

于导丝引导下，将单弯导管置于兔颈总动脉开口，以约2 ml/s流率手推注入3 ml碘克沙醇对比剂，行侧位颈总动脉造影(图 2A)，待眼动脉显影后作为路图；以微导管超选择兔眼动脉，采用1 ml注射器注入透明质酸、碘克沙醇及生理盐水1∶2∶2混合液0.5 ml，建立兔眼动脉栓塞模型；复查DSA，观察栓塞效果，以眼动脉主干不复显影为建模成功(图2B)。建模成功后30 min，经微导管分别向A、B、C组兔栓塞后眼动脉内缓慢团注尿激酶、玻璃酸酶、尿激酶+玻璃酸酶(尿激酶1.5万U/kg、玻璃酸酶250 U/kg体质量)进行溶栓；之后以微导丝反复选择眼动脉，对其主干进行机械再通；分别于溶栓后即刻、10 min及30 min复查DSA，观察各组兔眼动脉显影情况，评价溶栓效果(图2C、2D)。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 13.0统计分析软件。以Fisher精确概率法比较计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 建立眼动脉栓塞兔模型 分离兔右侧股动脉，置入后接Y阀门(黑箭)的穿刺针套(白箭)，以血管缝线缝合皮层(红箭)并固定套管

2 结果

对27只兔均成功建立眼动脉栓塞模型，用时(分离股动脉至DSA证实建模成功)12～57 min，平均(23.04±10.05)min。溶栓后即刻造影显示3组兔眼动脉末梢血供均较差；溶栓10 min后，A、B及C组兔眼动脉开通率分别为11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及44.44%(4/9)；溶栓30 min后，各组眼动脉开通率分别为11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及55.56%(5/9)，两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但B及C组眼动脉主干未能开通的兔眼球周围血运较溶栓前明显增多(图2D)。

A、B组各1只、C组2只兔于溶栓30 min后猝死。

3 讨论

注射透明质酸填充为微创美容手术中的常见操作；若注射时针头误刺入面动脉或压力过高，透明质酸可进入面动脉并流至眼动脉，导致眼动脉分支栓塞，甚至可使患者失明[4-5]；有未经规范培训及非法操作者以非专业注射器进行操作，进一步增加眼动脉分支栓塞风险[6]。针对130例面部注射透明质酸致视力受损患者开展的临床研究[7]结果显示，以血管再通技术结合透明质酸溶解酶进行溶栓治疗后，124例眼部外观(如上睑下垂)获得改善，但仅17例基本恢复视力。本研究以透明质酸诱导建立兔眼动脉栓塞模型，观察经导管动脉注射玻璃酸酶联合尿激酶溶栓治疗兔眼动脉栓塞的价值。

目前用于眼动脉栓塞性疾病实验的动物模型主要为兔、猫及猴等，其中兔最为常用。预实验中，本研究尝试穿刺兔腹腔动脉置管及经兔耳缘动脉置管；前者耗时较少，但兔生存时间过短，可能与开腹操作及保暖措施不完善有关，且搬运开腹兔行眼底镜检查较为不便；而后者虽置管成功率较高，但以微导管超选择眼动脉较为耗时，因耳缘动脉发自颈内动脉，与眼动脉成锐角，操作较为困难。兔眼血供系统主要来源于眼内动脉和眼外动脉，其中眼外动脉为主要供血血管，与人眼差异较大[8]；熟练掌握兔解剖学特点是建模成功的关键。本研究建立兔眼动脉栓塞模型耗时12～57 min，平均(23.04±10.05)min；其中1只分离、穿刺兔右侧股动脉失败，再对左侧股动脉进行相关操作后方获成功，导致用时长达57 min；且随操作者对建模操作的熟练程度提高，耗时逐渐减少。针对建模，本研究获得以下经验：①微导管到达颈总动脉后，因兔血管存在变异，需多次造影以确认兔眼主要供血动脉；②预实验中采用高浓度碘克沙醇造影，流率及总量均相对较大，显示血管清晰，但兔存活时间较短；主体实验中采用低流率手动推注低浓度碘克沙醇，一旦“冒烟”发现目标血管，即停止推注；③术中导管和导丝移动均可刺激管腔内壁而诱发血管痉挛或血栓形成，通过Y阀门连接肝素盐水进行冲洗并注射罂粟碱扩张血管，可防止血栓形成及血管痉挛；④由于透明质酸较为黏稠，可堵塞导管，参照CHEN等[9]经验，本研究将透明质酸、碘克沙醇及生理盐水按1∶2∶2比例混合，获得较好效果。

透明质酸酶为溶酶，可利用血管床扩散特异性而将透明质酸水解为小分子，实现血管再通及再灌注。血管外(球后)注射玻璃酸酶为治疗注射透明质酸所致眼动脉栓塞的主要措施。既往临床研究[7]结果显示，经眼动脉注射透明质酸酶可改善部分眼动脉栓塞患者视力及眼部外观情况；但也有学者[10]认为该法的有效性尚待进一步观察。CHEN等[9]的兔眼动脉模型实验结果显示，向眼动脉内注射透明质酸酶未能明显溶解栓塞物质。CARRUTHERS等[11]提出，治疗注射透明质酸致眼动脉栓塞时，需于60～90 min内恢复闭塞视网膜循环。姚勇等[12]经颈动脉灌注尿激酶1.25万U/kg体质量，以治疗猫视网膜中央动脉阻塞。

图2 C组兔颈总动脉及眼动脉DSA A.栓塞前DSA图示兔眼动脉(箭)； B.建模型后DSA图示兔眼动脉(箭)截断； C.溶栓10 min后DSA图示兔眼动脉主干再通(箭)； D.溶栓30 min后，另一只兔眼动脉主干未见显影，但眼球周围血运(箭)较溶栓前明显增多

本研究经眼动脉注射玻璃酸酶250 U/kg联合尿激酶1.5万U/kg体质量对兔眼动脉栓塞模型进行溶栓，且于溶栓后以微导丝反复于眼动脉进行机械再通，并与单独注射玻璃酸酶及单独注射尿激酶进行对比；虽然结果显示3组眼动脉再通率无显著统计学差异，但治疗后A、B、C组再通率依序呈现升高趋势，且B及C组未能开通眼动脉兔眼球周围血运较栓塞后溶栓前明显增多，提示透明玻璃酸酶联合尿激酶治疗眼动脉栓塞具有一定协同作用，差异无统计学意义可能在于样本量过小。

本研究的主要不足：①样本量小；②所用Tokai 2.2F微导管头端最细处1.8F，但相对兔眼动脉仍较粗，超选择至兔眼动脉远端难度较大，故仅将微导管头端选择兔眼动脉开口，注射透明质酸时可能逆流至颈外动脉其他分支而影响结果；③未能分析溶栓药物剂量与疗效的关系。

综上所述，经导管动脉注射玻璃酸酶联合尿激酶溶栓可用于治疗透明质酸诱导兔眼动脉栓塞。