唐 亮

(广西壮族自治区民族医院耳鼻咽喉科，广西南宁市 530001)

【提要】 咽鼓管的功能状态与中耳的正常生理功能密切相关，对咽鼓管功能障碍的治疗需求推动了咽鼓管功能评估方法的进步。咽鼓管功能障碍是中耳疾病和听力损伤发生发展的重要原因，其影响听力重建手术的效果。目前咽鼓管功能检查缺乏公认的金标准，相关研究一直是临床关注的热点问题，新的咽鼓管功能检查技术和方法也在积极探索研究之中。

咽鼓管有非常特殊的解剖结构，其位置隐蔽不易探及，尽管医学技术不断更新，但迄今为止仍无法完全准确探明咽鼓管的全部生理功能。了解和评估咽鼓管的功能状态对于诊断和治疗中耳疾病十分重要。近年来，国内外学者对于研究咽鼓管生理功能的热度逐渐增加，尤其在无创诊疗技术上取得了一定的进步。本文就咽鼓管的解剖结构与生理功能、咽鼓管功能的检查方法、咽鼓管功能检查后的治疗等进行综述。

1 咽鼓管的解剖结构与生理功能

1.1 解剖结构 咽鼓管为沟通鼓室与鼻咽的管道，成人全长约35 mm，与水平面夹角呈34°～36°，与矢状面夹角呈42°，女性咽鼓管较男性短、平[1]；而小儿的咽鼓管接近水平位，且管腔较短、内径较宽。咽鼓管由骨部与软骨部组成，其外侧1/3段为骨部，内侧2/3段为软骨部，二者交界最窄处为峡部。咽鼓管骨部管腔呈开放性，其最宽处为鼓室口，鼓室口位于鼓室前壁上部，越向内越窄；而咽鼓管软骨部在鼻咽部的开口为咽口。咽鼓管管腔底部富含呈波纹状排列的杯状细胞，这些细胞参与黏液清除。咽鼓管上部黏膜与通气及平衡压力有关，通常情况下上部黏膜较为光滑。

1.2 生理功能 咽鼓管具有一个极为重要的特点，其并不是一个“常开”的管性通道，而是一个能进行开放-闭合运动的通道，这是由于软骨部复杂结构的特性形成的。软骨部在静止状态时闭合成一裂隙，由黏膜、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌和弹性软骨板等组成，这些组成部分使软骨部具有弹性。运动肌起于软骨部或结缔组织膜部，腭帆张肌、腭帆提肌止于软腭，咽鼓管咽肌止于咽后壁，故当张口、吞咽、呵欠、唱歌时借助上述肌群的收缩，可致咽口开放以调节鼓室气压，从而保持鼓室内、外压力的平衡。在咽鼓管结构中仅软骨部有开放-闭合的功能，而骨部不参与上述的开放-闭合运动，故Tarabichi等[2]认为骨部可归为鼓室的一部分，软骨部才是真正意义上的咽鼓管。

咽鼓管连接鼻、咽、中耳、乳突数个解剖结构，这一系列的任何结构或功能出现异常均可导致中耳疾病的发生，而咽鼓管作为重要的关键通道，其生理功能的正常与否对评估中耳疾病的发生风险尤为重要[3]。杨海弟等[4]发现阻塞性咽鼓管功能障碍是导致慢性分泌性中耳炎的重要因素，并且与中耳胆脂瘤的形成密切相关；张武宁等[5]在中耳手术后的随访中也发现了咽鼓管功能障碍对疾病预后有重要的影响。

2 咽鼓管功能的检查方法

目前临床上对咽鼓管功能检查的方法多种多样，但是尚无一种集无创、准确性高、可长期随访等特点为一体的理想检查方法。这也意味着评估咽鼓管功能需要采取一种以上的检查方法并进行综合分析才能得出准确的结果。临床工作中常用的检查或评估方法如下。

2.1 定性类检查方法

2.1.1 传统定性类检查方法 传统定性类检查包括吞咽试验法、捏鼻吞咽法、咽鼓管吹张法、鼓室滴药法、荧光素试验法、咽鼓管造影法、气压舱法、咽鼓管内镜检查法、咽鼓管光学相干断层成像(eustachian tube optical coherence tomography, ET-OCT)、七项咽鼓管功能障碍症状评分量表(the 7-item Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire，ETDQ-7)等。此类方法主要明确咽鼓管“通与不通”的问题，也是临床中最需要明确的问题。定性类的检查方法比较成熟，且相对简单易行，但不能准确地测定咽鼓管的功能状况和障碍程度，大部分检查方法因历史久远而缺乏技术上的更新。

2.1.2 可视化检查方法 可视化检查在医学领域一直深受偏爱，超细纤维内镜在咽鼓管检查应用方面却进展缓慢。Yamaguchi等[6]用直径0.6～0.8 mm的内镜在门诊进行经咽鼓管检查鼓室，具备直视下观察和判断病变的优势；Karhuketo等[7]则运用纤维血管镜进行咽鼓管解剖学方面的研究。除上述研究外，近年来运用内镜检查咽鼓管生理功能的发展处于停滞状态，鲜有新的报道，这可能与缺乏专用内镜、侵入性操作较复杂、对结果的判断受主观影响较大且缺乏客观评价标准等原因有关。而动态慢动作视频内镜(dynamic slow motion video endoscopy，DSVE)检查发展较快，DSVE检查以鼻内镜为基础，通过内镜视频观察研究咽鼓管咽口延迟运动的情况。Augustine等[8]在前瞻性病例对照研究中发现DSVE检查能显示咽鼓管结构异常，并尝试根据咽鼓管病变的严重程度进行分级，提出了相应的评分表。然而，单纯的DSVE检查对于诊断咽鼓管功能障碍还缺少足够的临床研究支持，仅在显示咽鼓管咽口的结构和功能状态上体现其诊断价值[9]。因此，在DSVE检查的基础上辅助声导抗测听评估咽鼓管功能可提高其准确性。Han等[10]在DSVE检查的基础上联合使用ETDQ-7进行咽鼓管功能障碍的术前评估，获取了更有效的信息。DSVE检查是进一步了解咽鼓管功能障碍病理与生理表现的有效检查手段，可作为咽鼓管生理功能检查的补充手段，同时也需要更多的临床研究来评估DSVE检查在中耳手术预后中的作用。

2.2 定量类检查方法

2.2.1 传统定量类检查方法 传统定量检查包括声导抗测试法、咽鼓管测压法、咽鼓管-鼓室气流动态法、咽鼓管声测法等。此类方法能较准确地测定咽鼓管的部分功能，但需要依赖专业的设备，而该类设备价格较为昂贵且操作复杂，只有少数大型医院或科研机构在开展研究时使用，仍未在临床上广泛运用。Ikeda等[11]采用临床病例和模型实验相结合的方法，用咽鼓管-鼓室气流动态法对咽鼓管进行测量来评估咽鼓管病变严重程度。而Takata等[12]也同样采用临床病例与模型实验相结合的方法，使用咽鼓管功能综合检查仪测量7 kHz噪声经过鼻-咽鼓管-鼓膜-外耳道的通畅性，以评估咽鼓管扩张症的严重程度。

2.2.2 无创检查方法 医学技术的进步过程中，无创诊疗始终占据重要地位，目前最新的无创检查咽鼓管功能的方法中较为引人注目的有以下4种。

2.2.2.1 ET-OCT 光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)是20世纪90年代逐步发展而来的显微层析成像技术，利用低相干干涉原理获得深度方向的层析能力，通过扫描重构生物组织内部的微观横截面图像，具有非侵入、高分辨率、实时动态成像、无辐射等优点。OCT广泛应用于眼、肺等方面的生理功能检查，极少涉及耳科学。黏膜层对咽鼓管的功能非常重要，以往研究黏膜层病变只有在活检的情况下才能进行，这可能导致继发性咽鼓管功能障碍，而ET-OCT恰好解决了这一难题。Schuon及Byun等[13-14]分别用羊和猪进行动物解剖学研究，均得出OCT在咽鼓管中的应用是可行、快速和无创的结论，且对评估咽鼓管的管腔形状和结构具有诊断价值。Sun等[15]在患者局部麻醉后经鼻内镜引导下将ET-OCT探头短时间内插入咽鼓管咽口做检查，除一些受试者有轻度、可耐受的肿胀和疼痛外，没有出现出血等不良事件或并发症，大部分受试者的ET-OCT图像能清楚地显示包括管腔、黏膜、黏膜下层、软骨等结构，少数受试者的ET-OCT图像呈现层次不清和管腔内有分泌物。ET-OCT作为一种新的检查工具，能微观显示咽鼓管的横截面，横向分辨率达到25 μm，轴向分辨率达到15 μm，各层次能用标尺进行测量，具备了量化的优点，且可以提供反映咽鼓管形态学特征的差异化图像，有助于进一步了解不同类型咽鼓管功能障碍和疾病的机制，帮助临床医师做出正确的治疗决定，具有潜在的诊断价值。但由于该技术仍处于起步阶段，研究纳入的病例偏少、缺乏大样本，故需要更深入的探索。同时这一技术需要借助鼻内镜完成操作，鼻内镜操作的学习对于检查者有较为陡峭的曲线，也可能由于患者自身因素，例如鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄等限制了该项检查技术的开展和应用。

2.2.2.2 ETDQ-7 ETDQ-7是2012年由康奈尔医学院的McCoul等[16]开发的评分量表，由7个与咽鼓管功能障碍症状相关的生活质量问题组成，利用这一量表检查的灵敏度为91%、特异度为95%。Schröder等[17]将ETDQ-7翻译成德文版并对健康志愿者和慢性阻塞性咽鼓管功能障碍患者进行研究后，推荐ETDQ-7作为咽鼓管功能障碍检查的补充，且这一评估方法对治疗效果有一定的帮助。目前国内已经有中文翻译版本，该评估量表完全由受测者主观完成。陈彬等[18]研究发现ETDQ-7中文版有较高的可信度且不存在年龄差异，对成人阻塞性咽鼓管功能障碍的评估和诊断有重要价值。然而，ETDQ-7仅能提示咽鼓管功能异常，不能判断咽鼓管阻塞或咽鼓管异常开放。同时，受检者因受主观因素影响导致检查结果的非客观性。此外，在无儿童患者纳入、缺乏大样本研究的情况下易导致健康志愿者与患者之间存在分析偏倚。Smith等[19]开发并验证了一种新的问卷调查方法，即患者报告结局测量法，这一方法具有可重复及定量的特点，但同样不能判断咽鼓管阻塞或咽鼓管异常开放。因此，使用量表作为评估工具的效果仍然是有限的。

2.2.2.3 咽鼓管功能综合检查仪 JK-05A型咽鼓管功能检查仪(日本RION公司)为JK-04A的升级型号，其包含了声阻抗法、咽鼓管-鼓室气流动态法、音响法和正-负压平衡试验4种方法，该仪器是一种综合检测仪器，集数种功能于一体且各检查结果互相补充，还特别具备了对鼓膜完整和穿孔两种不同状态的检查功能，唐安洲等[20]对JK-04A型、汪绪武等[21]对JK-05A型咽鼓管功能检查仪进行了一系列临床研究，认为两种型号的检查仪具有较全面的功能，对检查结果有较高的参考价值，如两种型号的仪器均能对诊断分泌性中耳炎的患者在穿刺抽液、鼓膜置管，以及咽鼓管球囊扩张手术的选择上有重要的指导意义。但其存在的问题也较明显：(1)检查项目多、耗时较长；(2)患者在检查时需进行Valsalva动作配合，这一动作需要受检者在检查前充分了解，对理解能力下降的老年人或儿童不够便利；(3)检查过程较复杂可能导致结果不太准确，需要进一步优化检查参数和检查流程[22]。

2.2.2.4 咽鼓管动态成像四维计算机断层扫描 咽鼓管功能检查在影像学方面的进展尤其引人注意，随着医学影像技术不断升级，硬件和软件的配合不断成熟，在三维成像方面越来越精细，甚至能呈现一些以前无法触及的细节，而熟练应用这些新技术可推进诊疗水平上升一个新台阶。近年来临床上出现了以三维重建加上时间成像的四维诊断技术，对于咽鼓管这种需要动态观察的特殊部位极有帮助。此方法在具有定性特点的同时，能直观地观察狭窄的具体部位，甚至可以进行测量，也具备了部分定量的特点，在临床诊疗中很有意义，如在咽鼓管狭窄球囊扩张术前评估时，狭窄部位为骨部是手术的禁忌证，只有狭窄部位为软骨部为适应证，而四维成像技术可以根据图像结果判断狭窄的部位，可以较为精确地为治疗提供有力依据，从而提高治疗的成功率。

2.2.2.5 咽鼓管造影术 传统影像学在咽鼓管方面的应用主要为造影技术，而造影术的运用离不开滴注造影剂。Parisier等[22]采用造影剂经穿孔或穿刺鼓膜在X线透视下显示咽鼓管的结构。Honjo等[23]研究发现咽鼓管造影术能很好地显示粘连和阻塞部位，可以对临床鼓室探查及鼓室成形术的评估进行指导。而Niwa等[24]进一步通过鼓膜穿孔滴注或者鼓膜穿刺注射造影剂，观察造影剂廓清时间和速度，将咽鼓管通畅程度分为通畅、不完全阻塞、完全阻塞3种情况。传统的造影技术无一例外都采用通过鼓膜穿孔滴注或者鼓膜穿刺注射造影剂来完成，但在近期的咽鼓管造影研究中仍然有患者在鼓室注射造影剂后出现暂时性眩晕的不良反应[25]，对于有造影剂过敏或者有无创检查要求的患者行造影术检查咽鼓管功能显然不合适。

2.2.2.6 咽鼓管高分辨螺旋CT机 Jufas等[26]利用320排高分辨螺旋CT机(Aquilion One，日本东芝)对咽鼓管功能正常的志愿者进行扫描，扫描需在志愿者进行Valsalva动作时进行。切片厚度0.5 mm，在动态模式下(参数设置为80 kVp和50 mA)连续暴露，总共进行2.75 s扫描，每次旋转0.275 s，总共旋转10圈，图像的三个平面均以1 mm×1 mm的间隔进行多平面重建。在整个动作进行的时间内动态剪辑，并通过软件显示空气运动轨迹。上述操作使咽鼓管得以完整显示，尤其是软骨部开放-闭合的动作也得到了清晰的记录，其意义在于影像学能在不使用造影剂的前提下无创地对咽鼓管进行评估，而且以往的造影仅在咽鼓管处于闭合的状态下完成，从未有在咽鼓管开放时进行的记录。另外，检查结果可以用视频的方式展示图像，这项技术的应用无疑是一个巨大的进步。但其也有自身的缺点：(1)高分辨螺旋CT机价格昂贵，难以在各级医院普及；(2)检查时需要患者进行Valsalva动作，受检者在检查前要充分了解，对有理解或沟通障碍的患者不适用；(3)检查时间窗短暂，需要耳鼻咽喉专科人员对影像技师进行一定的技能培训，才能准确地捕捉咽鼓管开放-闭合动作时的影像；(4)缺乏大样本研究，尚缺乏成熟的技术标准。

3 咽鼓管功能检查后的治疗

检查为治疗服务，尤其全面、准确的检查是手术治疗的重要保障。咽鼓管功能检查的结果将直接影响手术评估以及术后风险的规避。以往由于缺乏有效的评估手段，粘连性中耳炎鼓室重建术后复发的风险较高。陈文文等[27]通过咽鼓管CT造影联合内镜检查, 发现咽鼓管狭窄是导致粘连性中耳炎的重要原因，在手术中同时对狭窄部位进行处理可以降低术后复发率。

在治疗咽鼓管狭窄方面，咽鼓管球囊扩张术以其微创的特点及高达97%的手术成功率成为近年来的热门术式，该手术并发症的发生率约为3%[28]。因颈内动脉与咽鼓管内壁毗邻，咽鼓管球囊扩张术导致的潜在颈内动脉损伤被认为是该手术最大、最严重的术中并发症。影像学检查是术前评估此损伤风险的唯一方式，有研究[29]通过MRI检查显示咽鼓管峡部距离颈内动脉的宽度以指导操作。影像学检查不仅能检测咽鼓管的生理功能，同时也能评估手术治疗咽鼓管的风险，可谓一举两得。此外，在传统的分泌性中耳炎手术放置通气管后，在拔管时机的选择上，van der Avoort等[30]运用咽鼓管声测法对置管后咽鼓管的功能进行评估，并通过评估结果指导拔管操作。而从影像学直接观察的角度去利用动态成像四维计算机断层扫描显示咽鼓管的通畅程度也具有积极的意义。

4 结 语

咽鼓管功能检查一直缺乏广泛认可的金标准，相关的基础、临床研究一直是热门选题和关注焦点，临床医师期望在进行咽鼓管疾病的手术及鼓室成形术前有更好的评估手段。在目前众多的无创咽鼓管检查技术中，量表问卷类工具作为主观方法可以作为综合评估的有益补充；ET-OCT作为新技术能微观显示咽鼓管的结构，有助于分析相关的病理及生理机制，是一种有价值的检查工具；动态成像四维计算机断层扫描技术具有直观性好、可测量、三维多角度观测、易理解等诸多优点，其独树一帜的特点有很强的应用潜力。随着医疗技术的不断升级，新的检测方法在不远的将来必能发挥出更大的作用，为临床工作提供有力帮助。