黄金华 袁 磊 曾建强 叶永强

(赣州市肿瘤医院麻醉科，江西省赣州市 341000)

胸腔镜肺叶切除术已成为治疗肺部疾病的经典术式之一，其具有微创的特点，有利于减轻患者术后疼痛，但仅靠术式的改良难以达到理想的镇痛效果。有效镇痛可以改善患者的肺通气、换气功能，减少术后并发症。近年来，超声引导胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)镇痛效果佳、并发症少，在临床上得到广泛的应用和推广。TPVB根据临床阻滞范围的需要可行单点、两点甚至多点神经阻滞，但是相关报道较少。本研究旨在对比分析两点与单点TPVB联合全身麻醉在胸腔镜肺叶切除术中的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月至2020年12月在我院胸外科行胸腔镜肺叶切除术的64例患者为研究对象。研究对象年龄35～70岁，男53例、女11例，BMI 19～26 kg/m2，均符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。纳入标准：(1)符合胸腔镜肺叶切除术适应证；(2)麻醉耐受性良好；(3)所有患者均对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)穿刺部位感染；(3)有脊柱或胸廓畸形；(4)长期服用精神类药物或镇痛药物。采用随机数字表法将入选患者分为单点组和两点组，每组32例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后予血压、心率、动脉血氧分压监测。建立外周和中心静脉通道，低流量(2 L/min)经鼻给氧，右美托咪定0.5 μg/kg快速静脉滴注，舒芬太尼10 μg缓慢静脉注射。

1.2.1 单点组 全身麻醉诱导前于第5胸椎行TPVB。患者采取健侧卧位、患侧朝上，找到第5胸椎脊柱棘突上缘旁开 2.5 cm处，用彩超7.5 MHz 线阵探头探查定位椎旁间隙，常规消毒、铺巾，在彩超引导下再次探查第5胸椎旁间隙最清晰位置，采用利多卡因局麻，20G穿刺针注入0.3%罗哌卡因(批号：LAAK)15 mL，注药过程中注意回抽，注射结束后嘱患者平卧，间隔5 min测量阻滞有效性和阻滞平面。

1.2.2 两点组 全身麻醉诱导前于第4、第7胸椎行TPVB。取健侧卧位、患侧朝上，分别找到第4、第7胸椎脊柱棘突上缘旁开 2.5 cm处，用彩超7.5 MHz线阵探头探查定位椎旁间隙，常规消毒、铺巾，彩超引导下20G穿刺针分别于第4、第7胸椎椎旁间隙注入0.3%罗哌卡因(批号：LAAK)7.5 mL，总剂量15 mL，注射结束后嘱患者采取平卧位，间隔5 min测量阻滞有效性和阻滞平面。两组均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，在可视喉镜下插入合适型号的双腔气管导管，电子纤维支气管镜行支气管内定位，双肺隔离良好后，连接麻醉机行间隙正压通气，手术切皮开始行非手术侧单肺通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚100～150 μg·kg-1·min-1，肌松及镇痛药使用量根据患者血压及心率变化情况追加，维持血压和心率波动范围在基础值±20%内，在手术结束前约30 min 静注舒芬太尼1 μg/kg以及托烷司琼2 mg，手术结束前15 min连接患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵，PCIA 配方：舒芬太尼 2 μg/kg、托烷司琼6 mg稀释至100 mL，设置持续量2 mL/h，单次量2 mL，锁定时间15 min。术毕送入麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)，待Staward评分达6分即可拔管，送回病房。

1.3 观察指标 (1)TPVB操作时间、阻滞平面；(2)术中舒芬太尼、丙泊酚总用量；PACU期间舒芬太尼的用量及停留时间；(3)术后48 h PCIA按压次数；(4)术后48 h内不同时间点 VAS评分(无痛为 0分；轻微疼痛为3分以下；疼痛影响睡眠为4～6分；剧烈疼痛为7～10分)；(5)并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TPVB特征及用药量比较 两组患者的手术麻醉均顺利完成。两点组操作时间长于单点组，阻滞平面优于单点组(均P<0.05)；两点组术中舒芬太尼总用量、丙泊酚总用量、PACU舒芬太尼用量低于单点组(均P<0.05)；但两组PACU停留时间的差异无统计学意义(P>0.05)；两点组术后48 h PCIA按压次数少于单点组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的TPVB特征及用药量比较 (x±s)

2.2 术后不同时间点的VAS评分比较 两点组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h的VAS评分低于单点组(均P<0.05)，两组术后24 h、36 h、48 h的VAS评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较 (x±s )

2.3 并发症发生率比较 两组患者的并发症，包括恶心、呕吐、气胸、呼吸抑制在内的总并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

传统的术后镇痛多采用硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛等复合全身麻醉，但胸段硬膜外自控镇痛易产生低血压、尿潴留等并发症[1]，而且静脉自控镇痛使用过多阿片类药物会导致恶心、呕吐，甚至呼吸抑制等不良反应[2]。TPVB是通过在椎间孔脊神经旁注射局麻药，阻滞该区域的感觉、运动和交感神经，以达到理想的镇痛效果。多项研究证明了其在胸腔镜手术术中和术后镇痛的效果[3-4]。彩超引导下TPVB进一步增加了TPVB的准确性及安全性[5]，使TPVB在胸腔镜手术中得到广泛的应用，但究竟是单点还是两点TPVB的临床效果更佳目前还没有定论。

胸腔镜手术需建立3个操作通道，分别于腋前线第4或第5肋间做一长度约3.0 cm的切口作为操作孔，此区域主要由腰4节段脊神经支配;于腋前线与腋中线第7或第8肋间做一长度约1.5 cm的切口作为观察孔，于腋后线与肩胛下角线间第7或第8肋间做一长度约1.5 cm的切口作为辅助操作孔，这两区域主要由腰7节段脊神经支配。观察孔置入胸腔镜，操作孔和辅助操作孔分别置入手术器械和超声刀。因此，本研究选择第5胸椎旁作为单点组的穿刺点，第4、第7胸椎旁作为两点组的穿刺点。结果显示，两点组的操作时间长于单点组(P<0.05)，然而在临床实践工作中，两点组增加的操作时间对患者及麻醉过程的影响甚微，而且我们可以通过熟练掌握操作技能减小时间差值。两点组阻滞平面优于单点组(P<0.05)，这与Kasimahanti等[6]的研究结果相近。Naja等[7]研究发现，与单次注射相比，多次椎旁注射可获得更可靠的X线和临床分布，药液在肋间隙扩散更广。舒芬太尼及丙泊酚的用量视麻醉过程中血流动力学情况进行调整，彩超可视化引导下的TPVB定位准确，可以监测药物的扩散情况。本研究发现两点组患者术中舒芬太尼总用量、丙泊酚总用量、PACU舒芬太尼用量均低于单点组(均P<0.05)，但两组PACU停留时间的差异无统计学意义(P>0.05)。这提示两点TPVB联合全身麻醉可减少术中阿片类药物及丙泊酚的用量，降低药物相关的毒副反应，提高麻醉恢复质量，与孙铭阳等[8]的研究结果一致，而两组PACU停留时间无显著差异可能是受PACU期间药物的调整以及监护医师的主观因素影响。

术后疼痛是胸腔镜手术后的一种常见表现。术后疼痛的发生，一方面是由于手术应激导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，促使大量炎性因子释放[9-10]；另一方面是疼痛刺激引起大量外周神经向中枢传导，导致中枢敏化、痛阈降低[11]。合理的镇痛有助于肺功能的恢复、减少并发症的发生。Uppal等[12]比较了乳腺癌手术患者行单点TPVB和多点TPVB的镇痛效果，结果显示两种方法的术后镇痛效果相似。而吴振威等[13]在腹腔镜胆囊切除术后的临床研究中发现，两点法TPVB比单点法有更好的镇痛效果。本研究发现，两点组术后2 h、4 h、8 h、12 h的VAS评分低于单点组，术后24 h、36 h、48 h的VAS评分差异无统计学意义；两点组术后48 h PCIA按压次数少于单点组。这与TPVB的镇痛持续时间相关，一般为8～12 h，最长达24 h[14]。另外，在与单点法局麻药等量的前提下，进行两点阻滞时，两点剂量减半，横向弥散减少，纵向弥散增加，使药物更集中作用于神经根部，镇痛效果更佳[15]。同时，两点组较单点组更能从神经根水平阻断外周伤害性刺激向中枢的传导，减少炎性因子的产生，降低中枢敏化[16]。本研究通过术后随访48 h发现，两组包括恶心、呕吐、气胸、呼吸抑制在内的总并发症发生率差异无统计学意义。恶心、呕吐大多因阿片类药物所致，经护胃、止呕治疗后缓解，其中气胸1例由于早期行TPVB操作不熟练导致，经胸腔闭式引流治疗后痊愈。

综上所述，在胸腔镜肺叶切除术麻醉过程中，与单点TPVB相比，采用两点TPVB具有阻滞平面更广、镇痛效果更优、阿片类镇痛药用量更少的优点，值得临床推广。