韩潇莹　武艺雪　范志红　温瑞雪

摘要：目的：用清单法建立适合中式食堂营养环境测评的简便工具。方法：清单评分点包括可获得的健康食物和餐厅环境两个部分，共44项营养环境变量。食物供应涵盖了主食、菜品、甜点和饮料，餐厅环境包括额外服务和健康信息两部分。用该法在北京25个高校食堂进行实地评估，并评价结果的有效性和可靠性。结果：各食堂得分在14.0～33.5，3所高校的不同食堂之间评分有显著差异（P<0.05），主要失分点为健康烹调食物的供应、营养信息的标注和健康食物的推荐，评分员间一致性良好（Kappa>0.75）。结论：该食堂营养测评方法适用于中式食堂的营养评估。

关键词：营养环境;高校食堂;评估工具;清单法

目前，慢性非传染病如肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等已经成为影响我国居民健康的主要原因，患病年龄也正在年轻化[1]，而在影响慢性疾病发病和死亡的诸多因素中，膳食是首要的、也是最普遍的因素[2]。按健康信念模式理论，健康相关行为会受到环境因素的巨大影响[3]。个体所处的食物环境会影响消费者对食物的選择，从而影响人们的营养和健康状态[4]。随着生活节奏的加快，餐饮营养环境对消费者饮食质量的影响日益增大。我国很大比例的在职人员和学生的饮食内容全部或部分依赖于食堂[5]，所以健康的食堂营养环境就显得尤为重要。国际上已有餐馆营养环境测量法（NEMS-R）[6]、弗里德曼综合餐饮调查法[7]、全餐厅健康饮食环境支持评价（FRESH）[8]、清单法（Checklist）[9]等营养环境评估方法有潜力应用于包括食堂在内的餐饮店。清单法是根据预先选择的健康餐饮模式标准制订指示性食物清单，调查人员通过阅读菜单和观察餐厅环境来评估餐厅与该清单的符合程度[4]。与以往测定能量或营养素的营养评价方法[10]不同，清单法评价的是在该餐饮环境中得到营养平衡餐食的可能性。这种评价方法简便易行，只需评价每个评分点的“是”与“否”，经过培训的调查人员在十几分钟内可完成评价[11]，便于进行日常营养管理。然而，由于中式食堂饮食的特点，无法直接使用国外的评估方法。本研究使用清单法设计了中式食堂营养评价的评分表，并利用该评分表在多个食堂进行实地评分，试图建立适合中国大学食堂营养环境测评的简便方法。

1食堂营养环境的评估方法

1.1评分表设计

采用Lee等[12]建立的清单法评估框架，参考其他有关营养环境评价的文献[4，6，8，11，13-18]，根据中国健康饮食指数[18]和《中国居民膳食指南（2016）》[19]的营养推荐，结合食堂的菜肴制作实际，以最常见的打菜型和自助型食堂为目标，制定评分表。部分食堂中同时有套餐盒饭、小吃城等其他类型餐饮形式，未被纳入本评估体系，需要单独开发其他评估方案。经过3名专家修改，并经过在2个餐厅实施的2次预调查，证明其便于理解和操作，并适合食堂实际情况。评分表共分为两个部分，即可获得的健康食物和餐厅环境，不需要计算食品的卡路里或者营养素。采用正向评分的方式，所有的评估点都是健康选择。餐厅每提供1个健康选择记为1分、未提供该健康选择记为0分。评价食物涵盖了主食、菜品、甜点和饮料，餐厅环境包括额外服务和健康信息两部分，其中纳入了44项营养环境变量。其中，菜单审查部分有31个评分点，细化为主食（9项）、菜品（14项）、甜点和饮料（8项）;环境审查部分共13个评分点，细化为额外服务（7项）、营养信息（5项）（表1）。

1.2营养环境评估流程

评分员评分前需要先接受培训，每个餐厅2名评分员按统一标准进行单独评分。如评分之间一致性较好，则总评分为2人评分之平均数。评分过程分为两部分：先审查菜单，考察健康食物的可获得性;然后实地调查，确认餐厅食物实际情况，评估和记录每个用餐场所内与健康有关的信息提供情况[6]，并对所有食物、环境信息拍照，编号存档备查。无法直接观察得到的结果，则采用询问食堂工作人员的方法确定。每次评估约需30分钟。

1.3数据统计处理

利用Excel软件录入数据，利用SPSS 24.0进行数据分析。采用Kappa一致性检验分析评分员之间的一致性和方案的可重复性，当Kappa值大于0.75时，证明两者之间一致性较好。用Friedman法分析同一食堂各时间段的差异，P < 0.05时为显著性差异。

2结果与分析

2.1同一学校8个食堂的营养环境比较

经过培训的2名评分员分别在中国农业大学2个校区共8个食堂（公一食堂、公二食堂、公三食堂、研一食堂、东区清真食堂、颐一食堂、和一食堂、西区清真食堂）进行3次重复评分。对表2数据进行分析发现，两个评分员的评分一致性良好（Kappa>0.75），评分具有可靠性。故取其平均值进行最终评价。在提供健康食物部分，8个食堂表现出了显著差异（P=0.007）。公二、公一和颐一3个食堂提供的健康食物得分较高，食物多样性项目得分较高，而清真东和清真西2个食堂评分较低，表明在提供健康食物方面有所欠缺。在环境支持部分，8个食堂之间的差异不显著（P = 0.153），都在营养信息方面得分较低。在显著性差异水平为0.05时，8个食堂的总评分差异显著，证明该方法的评分表有良好的区分度。

2.2不同高校食堂的营养环境差异

为探究该清单是否对其他学校食堂具有普遍适用性，同样2名评分员在2019年秋季在北京科技大学的6个食堂、北京师范大学的7个食堂及北京林业大学的4个食堂进行实证。评分员之间的评分一致（Kappa>0.75）。

北京科技大学的6 个食堂总评分之间有明显差异（P=0.026），北京师范大学的7个食堂之间也有明显差异（P=0.025），而北京林业大学的4个食堂之间无明显差异（P=0.636）。说明该清单法营养环境评价体系在打菜食堂具有较为普遍的适用性，区分能力较好（表3）。

2.3不同时间点食堂营养环境的比较

观察发现，食堂提供的菜品会随着时间而变化，同一食堂在不同时间点的营养环境可能有所差异。针对这个问题，两个评分员以中国农业大学两个校区共7个打菜食堂作为研究对象，分别在11：00～11：30、11：30～12：00、12：00～12：30、12：30之后、17：00～17：30、17：30～18：00、18：00～18：30、18：30之后共8个时间段对营养环境评分，评分员间一致性良好（Kappa>0.75）。从表4可见，各食堂在11：30～12：30和17：30～18：30的就餐高峰时段的评分略高于高峰前时间段的评分，但在统计学上无明显差异。就餐高峰后时间段，即12：30之后和18：30之后，由于食物量和品种均减少，正餐食物供应评分显著低于此前的高峰时段。比较各食堂评分，在12：00～12：30、17：00～17：30、17：30～18：00、18：00～18：30几个时间段东校区的4个食堂之间在总评分、主食、补充食物评分都表现出明显差异（P < 0.01），而西校区的3个食堂之间无明显差异。公一和公二食堂的营养环境是在主食和补充食物评分上优于公三和研一食堂。

3讨论和结论

目前，我国卫健委已经发布了《营养健康餐厅建设指南》[20]，以促进单位和学校食堂饮食的营养健康水平。然而，国内仅有极少数研究涉及到餐饮营养环境，以中国食堂为评估目标的营养环境研究目前还未见文献发表。中式餐饮比西式餐饮更加复杂，就餐形式多样，烹调方式复杂，食材种类繁多，而主食与菜品和零食又有复杂的搭配。由于饮食习惯和内容的差异，无法直接使用国外的评估表格。本研究考虑到食堂烹调和家庭烹调的差异，选出了食堂较常使用的各类食物健康烹调产品纳入清单当中。对4所高校的25个食堂进行的评分证实，本清单法评分方案具有较好的应用性和鉴别力。

国外餐饮营养环境评价最常使用的方法是NEMS-R，它的评价模块包括健康菜品及饮料的可获得性、健康饮食的促进和阻碍因素、价格政策、营养信息等[6]。在此基础上衍生而来的方法如全餐厅健康饮食环境支持评价（FRESH）等也采用了类似的评价模式，但对食物内容、服务和环境信息的评估纳入了更多的细节[8]。这些方法需要对“是否属于健康食物”、“是否有利于选择健康食物”等多个评分范畴进行界定，评分员须具备相当高的专业水准[21]，耗费时间长，且需要被调查单位的良好配合。相比于这些方法，清单法的最大优点是简单快速，且对评分员的培训要求较低[11]，被评估餐饮单位容易理解评估点，并根据这些评估点来改善食物供应及服务。

Lee等[12]的清单法中对健康食物的分类是基于美国农业部营养数据库中脂肪、能量、纤维含量的数据，但对烹调方法没有进行规定，可能存在评估误差。在本研究中，健康食物的清单中纳入了对健康烹调方式的衡量，只给非煎炸烹调的食物评分，以此鼓励烹调者采用少油烹调方式，并使评价更加全面准确。

清单法的评分表只能评估餐厅是否提供健康选择，而无法考察每个评估点的权重。本研究则通过改变不同类别食物打分点的数量来保证清单的科学性和辨别力。经预调查后，对健康重要性较大、存在问题较多、区分度较高的食物设置了多个评分点：绿叶蔬菜在各类蔬菜中具有最重要的健康价值[22-23]，且食堂中往往供应不足，故而设定了5个评分点;全谷杂粮摄入不足是影响肥胖和慢性疾病预防的重要因素[24-25]，故设计了3个评分点，同时对蒸或烤的薯类设立2个评分点;我国居民的水果和奶类摄入不能达到膳食指南推荐值[26]，但这些食物往往在三餐之外额外摄入，故各设计了2个评估点;考虑到坚果油籽的健康价值[27]，且各食堂在坚果供应方面差异较大，设计了2个评分点。

在环境評分中，本研究优先考虑那些有利于食物多样化、减油、减盐的服务规则和信息环境。由于打菜类食堂标示营养素含量困难较大，仅给1个评分点;而对推广宣传少油少盐菜品或营养价值高的菜品给予2个评分点，以此鼓励餐厅改进烹调方法。

Hua等[28]以NEMS-R的概念模型，结合中式菜肴特点，建立了对餐厅食品类型（包括素食、清真、面条、海鲜、煎炸食品、中式点心、薄饼及饮料）供应情况和环境中营养信息、额外服务、价格策略的评估清单。但该清单缺乏健康食物可获得性的量化评价，环境支持的评分点也较为粗略;而本研究的食物清单根据膳食指南进行分类，并将营养信息与调整服务进行了更细致的拆分，对于帮助餐厅改善营养环境更具有指向性。

对食堂进行不同时间点打分表明，在大部分就餐时间段内，其可获得的健康食物并无显著性差异，表明食堂营养环境较为稳定。但同时可以看出，各食堂的营养环境仍有改善空间。在主食方面，杂粮饭、健身餐及无油无盐主食为主要失分点;在蔬果方面，缺乏减油减盐烹调的蔬菜以及新鲜水果的供应;水产品的种类相对较少，缺乏少油烹调菜肴;坚果的供应也有所不足。多数食堂未能提供直饮水，仅少数食堂可提供不加糖的粥和豆浆。在营养信息环境方面也有待进一步改进：希望打菜窗口标注菜品的营养信息，描述其烹调方式，对健康菜品进行推荐;可张贴健康饮食相关宣传海报，增强餐厅环境中对于营养知识的提供。

总之，本研究以“打菜类”“自助类”食堂作为研究对象，设计出了营养环境评估的清单表，经初步研究证实该评估方式简便易行，并有较为广泛的适用性。今后还需要结合营养健康食堂建设的相关文件规范对评分点进行调整，并在更大范围的食堂中进行实际验证。参考文献

[1]黄剑辉，黄若刚，段佳丽，等.《2018年度北京市卫生与人群健康状况报告》概述[J]. 首都公共卫生，2020，14（5）：230-232.

[2]中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）[J]. 营养学报，2020，42（6）：521.

[3]曹晓娜，王艳，李瑜，等.应用健康信念模式对肥胖女大学生的干预效果评价[J]. 中国学校卫生，2016，37（8）：1176-1179.

[4]Lytle L A，Sokol R L.Measures of the food environment：A systematic review of the field，2007-2015[J]. Health & Place，2017（44）：18-34.

[5]劉晋纹.高校学生饮食消费需求的调查及餐饮服务对策研究——以温江大学城为例[J]. 品牌研究，2020（4）：132-133.

[6]Saelens B E，Glanz K，Sallis J F，et al.Nutrition environment measures study in restaurants （NEMS-R）：Development and evaluation[J]. American Journal of Preventive Medicine，2007，32（4）：273-281.

[7]Freedman M R.Development，evaluation，and validation of environmental assessment tools to evaluate the college nutrition environment[J]. J Am Coll Health，2010，58（6）：565-568.

[8]Horacek T M，Yildirim E D，Simon M，et al.Development and validation of the full restaurant evaluation supporting a healthy （FRESH）dining environment Audit[J]. Journal of Hunger & Environmental Nutrition，2019，14（3）：381-400.

[9]Edmonds J，Baranowski T，Baranowski J，et al.Ecological and socioeconomic correlates of fruit，juice，and vegetable consumption among African-American boys[J]. Prev Med，2001，32（6）：476-481.

[10]Roberts S B，Das S K，Suen V，et al.Measured energy content of frequently purchased restaurant meals：multi-country cross sectional study[J]. BMJ，2018（363）：k4864.

[11]Cassady D，Housemann R，Dagher C.Measuring cues for healthy choices on restaurant menus：development and testing of a measurement instrument[J]. Am J Health Promot，2004，18（6）：444-449.

[12]Lee S H，Rowan M T，Powell L M，et al.Characteristics of prepared food sources in low-income neighborhoods of baltimore city[J]. Ecology of Food and Nutrition，2010，49（6）：409-430.

[13]Anderson J，Haas M H.Impact of a nutrition education program on food sales in restaurants[J]. Journal of Nutrition Education，1990，22（5）：232-238.

[14]Baker E A，Schootman M，Barnidge E，et al.The role of race and poverty in access to foods that enable individuals to adhere to dietary guidelines[J]. Preventing Chronic Disease，2006，3（3）：A76.

[15]Lytle L A.Measuring the food environment[J]. American Journal of Preventive Medicine，2009，36（4）：S134-S144.

[16]Giskes K，van Lenthe F，Avendano-Pabon M，et al.A systematic review of environmental factors and obesogenic dietary intakes among adults：are we getting closer to understanding obesogenic environments[J]. Obesity Reviews，2011，12（5）：e95-e106.

[17]Evenhuis I J，Wezenbeek N L W J，Vyth E L，et al.Development of the ‘Canteen Scan’：an online tool to monitor implementation of healthy canteen guidelines[J]. BMC Public Health，2018，18（1）：1109.

[18]Yuan Y Q，Li F，Dong R H，et al.The development of a chinese healthy eating index and its application in the general population[J]. Nutrients，2017，9（9）：977.

[19]中国营养学会.中国居民膳食指南（2016）[M]. 北京：人民卫生出版社，2016：3-17.

[20]国民营养健康指导委员会.关于印发《餐饮食品营养标识指南》等3项指南的通知[Z]. 2020：2021.

[21]Ohri-Vachaspati P，Leviton L C.Measuring food environments：a guide to available instruments[J]. Am J Health Promot，2010，24（6）：410-426.

[22]Aune D，Giovannucci E，Boffetta P，et al.Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease，total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies[J]. Int J Epidemiol，2017，46（3）：1029-1056.

[23]Wallace T C，Bailey R L，Blumberg J B，et al.Fruits，vegetables，and health：A comprehensive narrative，umbrella review of the science and recommendations for enhanced public policy to improve intake[J]. Crit Rev Food Sci Nutr，2020，60（13）：2174-2211.

[24]Hu Y，Ding M，Sampson L，et al.Intake of whole grain foods and risk of type 2 diabetes：results from three prospective cohort studies[J]. BMJ，2020（370）：m2206.

[25]Aune D，Keum N，Giovannucci E，et al.Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease，cancer，and all cause and cause specific mortality：systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies[J]. BMJ，2016（353）：i2716.

[26]中國营养学会.中国居民膳食指南科学研究报告（2021）[Z]. 2021：2021.

[27]de Souza R，Schincaglia R M，Pimentel G D，et al.Nuts and human health outcomes：a systematic review[J]. Nutrients，2017，9（12）：1311-1334.

[28]Hua J，Seto E，Li Y，et al.Development and evaluation of a food environment survey in three urban environments of Kunming，China[J]. BMC Public Health，2014（14）：235.

Nutrition Environment Assessment of 25 University Canteens in Beijing CityHAN Xiao-ying，WU Yi-xue，FAN Zhi-hong，WEN Rui-xue

（College of Food Science and Nutritional Engineering，China Agricultural University，Beijing 100083，China）Abstract：Objective To develop a simple nutrition environment survey tool for style Chinese canteens based on an checklist adapted to Chinese cuisine.Method The checklist consisted of 44 items，which could assess the availability of healthful food as well as the environmental support of canteens.The healthful food part scored on the healthy choice of staple food，dishes，desserts and beverages，while the environmental support part evaluated the alternative service and health-related information.The checklist was validated in 25 university canteens in Beijing city and the inter-rater reliability was assessed.Result The scores for canteens ranged from 14.0～33.5.There were several differences between 3 out of 4 universities （P < 0.05）.Most canteen lost scores in items with respect to the supply of healthy-cooked items，nutrition information labeling，and promotion of healthful food.The inter-rater reliability was good （Kappa>0.75）.Conclusion The checklist developed in this study could be applied to Chinese canteens for nutrition environment assessment.

Keywords：nutrition environment;university canteen;assessment tool;checklist