赵伟豪索朗杰布白宗禧洛桑丁增罗布杨思思韩维举

1西藏军区总医院五官科（拉萨 850007）

2西藏军区总医院烧伤整形科（拉萨 850007）

3中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

雷击是一种局部猛烈的自然灾害，雷击伤较少见，但破坏力强，能够损害人体多个器官组织，造成人身伤亡，其中听觉系统容易受到损伤[1,2]。为提高临床工作中对雷击伤致聋的认识和诊治能力，本文回顾性总结了2019年我院收治的2例雷击伤致聋患者，结合国内外相关文献，对雷击伤致聋的临床诊治复习讨论如下：

1 临床资料

病例1：患者女，46岁，因“雷击致伤后21小时”入院。该患者21小时前在野外挖虫草时被雷电击伤，后送至我院烧伤科，其颈部、背部、前胸部及左上肢见烧伤创面，总面积约5%TBSA（Total Body Surface Area）。予以抗感染、换药包扎等对症治疗。入院3天后因双耳听力下降伴耳鸣请耳科会诊。

患者雷击后出现眩晕，双耳听力下降伴左耳耳鸣，耳鸣为咔哒声，无面瘫，既往耳健。查体：双侧颈颞部、耳廓见烧伤创面（图1a）。耳内镜见双侧外耳道通畅，双耳鼓膜大穿孔，穿孔边缘见血痂，鼓室黏膜充血（图1b）。纯音测听：双耳中度混合性听力损失，高频骨导阈值升高（图1d）。颞骨高分辨率CT无明显异常。诊断：混合性耳聋（双）；鼓膜穿孔（双）；客观性耳鸣（左）；雷击伤5%TBSA，颈部、背部浅II°2%，前胸部、左上肢深II°3%。处置：内镜下清理外耳道，针对耳聋予以激素、营养神经、改善微循环药物治疗1周。治疗1周后双耳听力无明显变化，眩晕及耳鸣消失。雷击伤后4个月随访复查：耳内镜见耳道无狭窄，左耳鼓膜穿孔完全愈合，右耳鼓膜穿孔变小（图1c）。纯音测听示左耳听力较前提高，但高频感音神经性听力下降，右耳中重度混合性听力损失（图1d）。

图1 a.雷击伤3天后烧伤创面；b.雷击伤3天后耳内镜；c.雷击伤4个月后耳内镜；d.纯音测听平均听阈（0.5、1、2、4 kHz）：雷击伤3天后：左45 dBHL，右51 dBHL；4个月后：左22 dBHL，右59 dBHL。Fig.1 a.Burn wounds 3 days after lightning injury;b.Otic endoscope 3 days after lightning injury;c.Otic endoscope 4 months after injury;d.Average hearing thresholds of pure tone audiometry(0.5,1,2,4 kHz):3 days after injury:Left:45 dBHL,Right:51 dBHL;4 months after injury:Left:22 dBHL,Right:59 dBHL.

病例2：患者男，36岁，因“雷击致伤1天余”入院。该患者1天前雷雨天气在工地修车时被雷电击伤，后送至我院烧伤科，其面颈部、胸腹部、会阴、左腹股沟、双大腿、左小腿及足背见烧伤创面，总面积约12%TBSA。予以抗感染、换药包扎等对症治疗。入院7天后因出现右耳溢液请耳科会诊。

患者雷击后出现右耳听力下降，无面瘫、眩晕、耳鸣，既往耳健。查体：右颞部头发烧焦、右耳廓见焦黑色创面（图2a）。耳内镜见左侧外耳道通畅，鼓膜紧张部不规则小穿孔，右耳外耳道少量分泌物流出，外耳道壁至鼓膜松弛部见电烧伤黑色创面，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室黏膜充血（图2b）。纯音测听：左耳传导性听力损失，右耳轻度混合性听力损失（图2d）。颞骨高分辨率CT：右鼓室及乳突气房少量积液（图2a）。诊断：鼓膜穿孔（双）；急性化脓性中耳炎（右）；雷击伤12%TBSA，深II°，全身多处。处置：内镜下清理外耳道，予以氧氟沙星滴耳液点右耳1周。治疗1周后右耳流脓消失。雷击伤后3个半月随访复查：耳内镜见左耳鼓膜穿孔完全愈合，右耳鼓膜穿孔较前略小（图2c）。纯音测听示左耳听力气骨导差消失，听力恢复正常，右耳听力较前无明显变化（图2d）。

图2 a.雷击伤8天后烧伤创面、乳突CT；b.雷击伤8天后耳内镜；c.雷击伤3.5个月后耳内镜；d.纯音测听平均听阈：雷击伤8天后：左25 dBHL，右35 dBHL；3.5个月后：左5 dBHL，右36 dBHL。Fig.2 a.Burn wounds and temporal bone HRCT 8 days after lightning injury;b.Otic endoscope 8 days after injury;c.Otic endoscope 3.5 months after injury;d.Average hearing thresholds of pure tone audiometry:8 days after injury:Left:25 dBHL,Right:35 dBHL;3.5 months after injury:Left:5 dBHL,Right:36 dBHL.

2 讨论

据不完全统计，雷击在我国每年造成近千人伤亡，西藏是我国雷击人身伤害风险因素最高的省份[3]，其每年雨季7-9月份雷电高发[4]，当地人若在雷雨季户外作业，遭受雷击风险大。2例患者均为西藏当地居民，在雷雨季户外作业时受到雷击。

当雷电出现时，电流使局部空气瞬间升温膨胀，故其致伤因素包括电流作用、高温作用和冲击波作用，可在极短时间内释放巨大能量[5]，能够损伤患者整个听觉系统：耳廓和外耳道可发生I、II级烧伤[6]；中耳可出现鼓膜穿孔和听骨链损伤，其中鼓膜穿孔最常见[7]，在一项回顾性研究中，60%的雷击损伤听觉系统的患者出现鼓膜穿孔[8]；内耳耳蜗和前庭系统也可被损害，多数雷击伤致聋患者骨导听阈升高，前庭系统损伤则主要表现为一过性眩晕[6]。此外，雷击伤还能导致耳鸣[9]、周围性面瘫[10]和继发性胆脂瘤[11]。

病例2耳内镜检查发现，除耳廓、外耳道有烧伤外，鼓膜松弛部也出现了电流烧伤，这和鼓膜解剖结构特点有关。将人体组织按电阻递减排列为：骨骼、脂肪、皮肤、肌肉、血管、神经，即神经血管丰富的组织电阻低，也就更易受到电流损伤[2]，鼓膜微循环主要来自上颌动脉耳深支，毛细血管主要分布于鼓环、松弛部及锤骨柄[12]，这就导致鼓膜松弛部相对于紧张部更易被电流烧伤。2例患者均有双耳鼓膜穿孔，3耳为大穿孔，1耳为不规则小穿孔，靠近雷击的一侧穿孔面积更大。雷击伤致聋患者临床听力据本文病例和既往研究多表现为混合性听力损失，纯音测听高频骨导阈值升高明显[13]。爆震性聋和老年性聋都有高频感音神经性听力损失，但老年性聋是指衰老发生在听觉系统器官所致的疾病[14,15]，2例患者既往耳健，年龄分别只有46、36岁，雷击后才出现听力下降，故其听力损失考虑与雷击损伤相关：其传导性听力损失主因雷击造成了鼓膜穿孔，当病例1、病例2鼓膜穿孔愈合后，气骨导差也随之消失。而感音神经性听力损失除与冲击波损伤内耳相关外[16]，还可能和电流损伤有关，既往有报道表明单纯的电击也能导致重度感音神经性聋[17,18]。此外，病例1还出现了客观性耳鸣，为咔哒声，外人在耳边可听及，这可能和雷电引起的中耳肌肉痉挛有关。

目前雷电损伤内耳的病理研究很少，病理机制尚不明确，可能有多种机制参与。对听觉系统而言，雷电产生冲击波可导致中耳、内耳的机械性损伤，及耳蜗代谢性损伤、微循环紊乱等多种改变[16]，引起听觉传导通路的结构破坏和功能障碍，导致听力损失。而除冲击波外，电流也可损伤内耳，雷击电流能使内耳血管受损，影响内耳血供，进而导致听力障碍[17,18]。有雷击伤致聋的颞骨病理研究发现，在中耳结构正常的情况下仍有柯蒂氏器受损、血管纹受损和螺旋神经节细胞减少，这也提示了雷击伤致聋的电流损伤机制[19]。

雷击伤致聋和爆震性耳聋的致伤因素都包括冲击波作用，临床听力表现相似，治疗上都主张及时使用改善微循环、营养神经和激素药物，尽早修复可逆性听力损失[13]。而对创伤性鼓膜穿孔，保守干燥治疗是临床常见的传统主张，手术时间通常认为是3个月内不能自行愈合则行鼓膜修补术[20]，也有人认为雷击电流损伤会导致鼓膜穿孔延迟愈合，故手术时间应推迟至6个月后[21]。但鼓室暴露时间过久，感染的风险也随之增大，病例1、病例2各在伤后4个月、3.5个月复查时一侧鼓膜穿孔完全愈合，对侧未愈合，遂建议其行鼓膜修补术。此外，雷击伤患者外耳道及鼓膜可有电烧伤，存在创面分泌物、血痂等污物，这容易导致中耳感染。病例2和国内三例雷击伤致鼓膜穿孔的报道均表明，患者早期未行专科处置，后期都出现了中耳感染[9,13,22]，而感染会影响鼓膜穿孔愈合[20]。国外一项研究中12例雷击伤致鼓膜穿孔的患者都在早期行外耳道清理和鼓膜翻折，后期均未感染且穿孔愈合良好[8]。因此，及时行外耳道清理，对于保证雷击伤致鼓膜穿孔的预后很有意义。

雷击伤患者伤情复杂，主要在烧伤整形科救治，而目前雷击伤致聋相关研究较少，临床认识不足，耳科会诊多在病人整体情况稳定后才进行，容易延误病情，影响患耳预后。因此，面对此类患者，临床医生当提起注意，在条件允许的情况下尽早行耳科诊治。