●王 硕

一、引言

AS9100D:2016 中的10.1“改进”的“总则”规定，组织应“纠正、预防或减少不利影响”；10.2“不合格和纠正措施”规定，组织应“确定不合格的原因，适用时，包括与人为因素相关的原因。”可见，新版宇航质量管理体系要求标准强调了人为因素是航空航天行业中发现的各类不合格的固有原因和初始原因，组织应当充分认识人为因素的原因并采取应对人为因素的影响，这是组织有效运行质量管理体系所必要的。因此，需要借助适用的质量管理工具和方法，对生产制造过程中的人为因素进行分析和研究，制定并实施有效措施以对导致不合格产生的人为因素进行有针对性的预防和控制，可以减少人为差错造成的质量问题，保障质量和安全，提高工作效率。

二、问题提出

某单位连续收到顾客反馈，其合格交付的某型产品在X射线检测复验过程中存在冶金缺陷问题。经调查，产品的X 射线底片上确实存在超标缺陷显示，但评片人在底片评定和复核过程中均未发现，因而未能在X 射线检测报告中报告。由于底片评定过程为评片人目视观察X 射线底片判定是否存在缺陷，对评片人的依赖性较强，不同评片人连续发生两起漏检质量问题，说明该单位对X 射线检测过程中人为因素的控制还存在薄弱环节。另外，各类质量监督检查中也发现在质量记录、工艺文件、计量标识、设备工装、包装防护等方面仍存在大量低层次问题，进一步原因分析和确认发现，80%的问题都涉及到人为因素的控制。……