刘 奇 董再全

(四川大学华西医院心理卫生中心，成都市 610041，电子邮箱：317634757@qq.com)

自杀行为在抑郁症人群中很普遍[1]，国内外研究均显示抑郁症住院患者的自杀风险高于其他精神疾病患者[2-3]。对抑郁症住院患者进行自杀风险评估是保障患者安全的前提[4]，而合理和有效地使用自杀风险评估工具可以快速和精准地识别抑郁症住院患者的自杀风险及其级别。但目前尚无评估自杀风险的“金标准”[5],而自杀风险筛查主要以量表测评为主[6]。目前，临床上使用的自杀风险评估量表较多，其中护士用自杀风险评估量表(Nurses′ Global Assessment of Suicide Risk，NGASR)是一种适合护理人员使用的有效评估精神科住院患者自杀风险的他评量表[7]，使用者一般是精神科护士或其他相关医务工作者。华西心晴指数(Huaxi emotional-distress index，HEI)问卷[8]则是另一种可以用于住院患者自杀风险筛查的自评量表，该量表为我国学者研制，是一种可靠和简洁的筛查工具，用于识别存在抑郁、焦虑和自杀高风险的患者。NGASR和HEI问卷两种工具都有各自的适用范围，目前国内尚无针对抑郁症患者自杀风险的快速筛查方法的比较研究报告，本研究比较这两种工具评估抑郁症住院患者自杀风险的一致性，为精神科工作者选择合适的自杀风险评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年6～12月在四川大学华西医院住院治疗的132例抑郁症患者的临床资料。纳入标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》[9]中抑郁症的诊断标准；年龄≥18周岁；能自行完成自评问卷。排除合并其他精神疾病或严重躯体疾病者。患者年龄18～69(32.4±15.3)岁；男性39例，女性93例；未婚75例，已婚50例，离异或丧偶7例；文化程度为小学及以下6例，初中/高中/中专58例，大专及以上68例。本研究经四川大学华西医院医学伦理委员会审核并批准。所有研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般人口学资料的收集:采用自编的问卷收集研究对象的年龄、性别、婚姻状况、文化程度等人口学资料。

1.2.2 HEI问卷内容及调查方法:该问卷由四川大学华西医院研发，主要用于情绪相关障碍和心理健康状况的快速筛查及评估，也可以用于评估精神科抑郁症住院患者的不良情绪，如抑郁情绪、焦虑情绪及自杀观念等，测试者能够在短时间内完成测评，约2～3 min。该问卷由9个条目组成，采用5级评分法计分，从“完全没有”到“全部时间”分别计分0～4分，总分为0～36分。该量表的设计背景是在非精神科临床环境下筛查抑郁和焦虑患者，其最后一项(条目9)用于评估自杀风险，得分≥2分即认为患者存在自杀风险，但HEI问卷没有说明自杀风险的程度[8]。经KMO检验和Bartlett球形检验，HEI问卷具有较好的结构效度；同时，采用Cronbach系数评价，结果显示该问卷具有较好的总体信度[10-11]。HEI问卷的内容及计分方法见表1。于入院当天由研究对象完成问卷。

表1 HEI问卷内容及计分方法(分)

1.2.3 NGASR内容及调查方法:该量表由国外学者开发后引入我国，可用于筛查精神科抑郁症住院患者的自杀风险，评估患者在最近一个月内是否有自杀计划和/或有过自杀未遂的情况，该量表中文版的内容效度和表面效度较好，评定者信度和重测信度也较高[12]。量表由15个条目组成，总分0～25分，由经过培训的精神科护士对患者进行评定，根据计分规则得出总分。其中，总分≤5 分为低风险，6～8分为中风险，9～11分为高风险，≥12分为极高风险，分数越高表示自杀风险越高；NGASR≥6分则认为患者存在自杀风险[13]。NGASR的内容及其赋分情况见表2。于入院当天由医护人员填写并完成测评。

表2 NGASR的内容及其赋分情况(分)

1.2.4 质量控制:由经过专门培训的医生或者护士指导患者完成问卷调查，原始数据的录入由专人完成，且经另一人校对，确保数据准确。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，两种评估工具的自杀风险检出率比较采用χ2检验；两种筛查方法的一致性分析采用Kappa检验，Kappa值≥0.75提示一致性良好，0.4≤Kappa值<0.75提示一致性中度一致，Kappa值<0.4提示一致性差[14]。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 HEI问卷和NGASR自杀风险筛查阳性率的比较 132例抑郁症患者中，HEI问卷筛查出存在自杀风险者106例，检出率为80.3%(106/132)；NGASR筛查出117例存在自杀风险者，检出率为88.6%(117/132)，其中中风险25例、高风险39例、极高风险53例。两种问卷对自杀风险的检出率差异无统计学意义(χ2=4.410，P=0.076)。HEI问卷和NGASR风险级别分析见表3。

表3 HEI问卷和NGASR风险级别分析

2.2 HEI问卷和NGASR对自杀风险筛查一致性的比较 两种工具对自杀风险筛查的一致性分析结果显示，Kappa值为0.174(P<0.05)，提示两种工具对自杀风险筛查的一致性较差，见表4。

表4 HEI问卷和NGASR筛查自杀风险的一致性分析

3 讨 论

自杀是导致抑郁症患者死亡的最主要原因，选择合适的工具对抑郁症患者的自杀风险进行准确的评估是及时干预以保护患者安全的基础[15]。HEI问卷是针对我国患者开发的评估抑郁和焦虑的问卷，并可用于评估是否有自杀风险，因其简便有效而受到欢迎，其可以对所有住院患者进行筛查[8]。但目前尚未见将HEI问卷应用于精神疾病患者尤其是抑郁症患者的报告。NGASR是一种由国外开发并引入国内用于筛查精神科抑郁症入院患者自杀风险的工具，因其具有良好的信效度，精神科护理人员常用于抑郁症患者自杀风险的筛查。本文分析两个量表评估自杀风险的一致性，旨在为临床选择适合的抑郁症患者自杀风险评估工具提供参考。

本研究结果显示，HEI问卷和NGASR对抑郁症患者自杀风险的检出率分别为80.3%、88.6%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示二者对抑郁症患者自杀风险的筛查均具有较高的检出率。薛慧英[16]的研究结果显示，住院患者抑郁症发作时的自杀行为(包括自杀意念、自杀未遂和自杀死亡)发生率为80.0%，与本研究结果相似。而马莉等[17]使用自杀危险因素评估量表评估精神科住院患者的自杀风险，结果显示其自杀风险为58%。这提示相较于精神科其他患者，抑郁症患者存在更高的自杀风险。抑郁症状越严重，自杀风险越高[18]。

本研究中，HEI问卷和NGASR筛查抑郁症患者自杀风险的一致性Kappa值仅为0.174，提示二者的一致性较差，考虑与两种工具各具特点有关。有临床研究显示NGASR的主要使用者为精神科护士[19]，由护士对精神科患者进行评估，因而在条目设置中，更具有精神科语言的专业特点，方便精神科护士使用；而在HEI问卷中，其条目更倾向于对一般住院患者的测评[20]，其语言描述剔除了一些专业性强且难懂的词汇，便于患者理解，且该问卷是患者自评。另外，HEI问卷可以同时评估患者情绪状态的严重程度，为准确判断患者的自杀风险提供参考。值得注意的是，在HEI问卷中，条目9“活着没有意思？”用于检测患者的自杀观念，这一条目的得分≥2分时，通常需要进一步调查患者的自杀观念。条目9用词上避免了尴尬和直接的问询，利于其表达内心是否有自杀观念的真实想法。NGASR的条目相对偏多，比较费时，评估结果的准确性受医务人员的专业素养和患者心理状态稳定性的影响，但NGASR能给出相应的风险级别，因此可以较准确地判断出患者目前的自杀风险程度，以便医务人员能够快速地采取应对措施。而HEI问卷中，条目少、耗时短、可计算机化，但患者的情绪、躯体状况及可能的对病情的夸大或者故意隐瞒，或对计算机系统的不熟悉等均会在一定程度上影响测评结果，HEI初步反映了患者具有自杀风险的可能性，如果医务人员要进一步测评患者的自杀风险等级，则需要进一步选择其他的测评工具。因此，两个量表在条目设置、自评/他评及测评条件等方面的差异，可能是导致其测量结果一致性差的主要原因。总体来说，NGASR更依赖于护士的客观评价，而HEI问卷则主要取决于患者的主观评价，两者结合起来使用或可进一步提高自杀风险评估的准确性。

综上所述，NGASR和HEI问卷对抑郁症住院患者自杀风险的检出率较高，但二者的一致性较差。二者各有优劣，联合应用或可达到互补的效果。但本研究存在一定的不足之处，如HEI问卷虽可评估自杀风险但却未能进行风险等级的划分，因此无法比较两种量表检出的自杀风险的等级是否存在差异；另外，本研究结论是否适用于其他精神疾病患者，还需进一步的研究探讨。