刘海兰 金 婕 李芯睿 丁丽云 杨甜甜 范葵钰 吕 婵

(广西中医药大学附属瑞康医院1 康复科，2 护理部，南宁市 530000，电子邮箱：liuhailan2010@126.com)

肩手综合征是脑卒中患者的常见并发症和致残的主要原因之一，常于卒中后1～3个月内发生，其发病率为12.5%～74.1%[1]。卒中后肩手综合征多发生在偏瘫侧上肢，Ⅰ期典型临床表现为患侧肩部疼痛、活动受限，同侧手腕及手指肿胀，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲引起剧痛；可出现皮肤发红、皮温上升等血管运动性反应。若治疗不及时或处理不当，后期将出现不可逆转的患肢肌肉萎缩及手指关节畸形，严重影响患者的生活质量。因此，对卒中后肩手综合征患者进行早期干预，减轻其病痛及肢体功能损害是临床关注的重点。目前，国内外对肩手综合征的治疗尚无统一方案，多以治疗基础疾病和康复训练为主。近年来，中医技术在脑卒中患者的康复治疗中占据重要的地位，有研究显示综合运用多项中医护理技术的疗效要优于单一中医护理技术[2]。火龙罐综合灸法是一项集艾灸、刮痧、走罐、推拿等传统中医治疗手段为一体的综合疗法，操作者手持火龙罐通过点、按、揉、推、震、闪、摇、碾、灸等火龙罐专用手法将艾灸的热力及药力通过皮肤腠理导入体内，调动全身气血运行，消除附着于软组织的无菌性炎症，从而促进组织的修复[3]，具有疏经通络、行气活血、滑利关节、温补阳气等作用，目前在腰痛、痹症患者中应用广泛。本研究以缺血性脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者作为研究对象，观察火龙罐综合灸法的治疗效果，为促进此类患者康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2020年1月至2021年6月在我院脑病科(3个病区)住院的缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)脑梗死的西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中脑梗死的诊断标准,并经头颅CT或MRI检查确诊，肩手综合征的诊断符合《中国康复医学诊疗规范(下册)》[5]中肩手综合征Ⅰ期的诊断标准；(2)脑卒中后1～3个月患者；(3)中风病的中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准试行》[6]中中风病的诊断标准；(3)患者神志清楚、生命体征稳定，能配合火龙罐综合灸法及相关检查和功能评定；(5)患者知情并自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肺、肝、肾功能不全者；(2)发热、高血压者；(3)其他原因所致的肩痛及肢体肿胀者，如肩周炎、骨折外伤、肩关节脱位、营养不良性水肿、深静脉血栓形成等；(4)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[7]≥21分的重度卒中患者；(5)颈部及患侧肩、手等治疗部位有皮肤过敏或破损者。脱落标准：(1)研究过程中自然脱落，相关数据收集不完整；(2)治疗部位出现烫伤者；(3)试验期间出现病情恶化或因其他原因终止治疗者。本研究通过本院医学伦理委员会审查(编号：KY2019332)。

1.2 方法

1.2.1 样本量确定方法：本研究选取Fugl-Meyer评估(Fugl-Meyer Assesment,FMA)上肢运动功能评分作为关键指标计算样本量，采用两样本均数比较的样本量计算公式：n=2[(Za/2+Zb)s/d]2，按双侧a/2=0.05，b=0.1计算。通过预实验可知干预组和对照组的FMA均数差(d)=7.37，两组FMA差值的标准差(s)=9.024。查表得知Za/2=1.96，Zb=1.282。本研究中两组样本例数相同，则n1=n2=2×[(1.96+1.282)×9.024/7.37]2=31.5，考虑20%脱落率，每组另外增加20%样本量，最终干预组和对照组各需纳入研究对象38例。

1.2.2 分组：将符合入组标准的研究对象按入院顺序进行编号，随机分为干预组和对照组各38例。研究过程中干预组脱落2例(中途增加针灸治疗)，对照组脱落3例(2例增加针灸治疗、1例住院时间不足3周)，脱落率为6.6%。最终共纳入71例，其中干预组36例，对照组35例。两组患者的性别、年龄、卒中次数及卒中严重程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2.3 治疗方法：两组患者均接受神经内科常规治疗及护理。(1)住院期间遵医嘱按脑卒中诊疗规范给予常规治疗，按国家中医药管理局颁布的中风病中医护理方案给予常规护理[8]；(2)抬高患肢使其处于良肢位，避免肩关节受压和腕关节屈曲；(3)病情平稳后即由康复专科医生、护士协助患者进行床上肢体被动运动或指导患者主动运动，30～40 min/次，1次/d。

1.2.4 干预组治疗方法：在常规治疗及护理的基础上，实施火龙罐综合灸法干预，具体方法如下。(1)施灸工具,选取大小合适的火龙罐(备案号：闽夏械备20180337号)及刘伟承专用艾柱(厂家：蕲春华鼎生态艾业有限公司，批号：20010110)。(2)治疗部位及选穴,按照从督脉(风府穴至至阳穴，重点灸刮大椎穴)到双侧膀胱经(天柱穴至膈俞穴，重点灸刮风门穴)到患侧手三阳经(包括侧颈部、肩部、整个肩胛区、患侧上肢，重点灸刮肩井、肩髃、肩前、肩贞、曲池、阳池、合谷、阿是穴)的顺序进行火龙罐综合灸治疗。(3)根据病情，协助患者取俯卧位或坐位，充分暴露治疗部位并涂抹按摩油或精油，艾柱插入罐内，压紧、点燃，确保艾柱前端充分燃烧。操作者手握火龙罐，结合点、按、揉、推、震、闪、摇、碾、灸等火龙罐专用手法进行治疗[9]。操作时根据罐口温度及患者感受随时调整运罐速度，治疗以皮肤红润、出现痧点或猪皮样改变为度，30～40 min/次，2 d治疗1次，共治疗3周。

1.2.5 对照组治疗方法：在常规治疗及护理的基础上，实施常规艾灸法干预，具体方法如下。采用江苏康美制药有限公司生产的清艾条(规格：25 g×10支;国药准字Z32020253),遵医嘱参考由杜元灏、董勤主编的第2版《针灸治疗学》[10]中关于中风后肩手综合征的穴位处方选穴，包括患侧肩髃、肩前、肩贞、曲池、阳池、合谷、阿是穴。操作者协助患者取坐位或仰卧位，暴露治疗部位，点燃艾条，采用温和灸法，按先上后下、先阳后阴的顺序施灸，每穴10 min，1次/d，共治疗3周。

1.3 观察指标 于干预前、干预3周后，由指定护士对两组患者的肢体疼痛程度、手部肿胀程度、上肢运动功能进行评定，并于干预3周后评价两组患者的临床疗效。

1.3.1 患者肢体疼痛程度评定：采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]评价患者的肢体疼痛情况，总分10分，得分越高提示疼痛越剧烈。

1.3.2 患者手部肿胀程度评定：用掌指关节围度得分[12]评价患者手部肿胀程度，即以第2和第5掌指关节作为解剖标志，用软皮尺绕掌指关节1圈测量得到的长度值(单位：cm)即为掌指关节围度得分。

1.3.3 患者上肢运动功能评定：采用高谦和卓大宏[13]研制的上肢简式FMA量表中的上肢评估项目作为评价患者上肢运动功能的指标，量表共10项，33个条目，总分66分，分值越高表示肢体运动功能越好。该量表组内重测信度为0.997，组间重测信度为0.990[14]。

1.3.4 临床疗效评价：参照《偏瘫的现代评价与治疗》[15]中的评价方法并结合肩手综合征的实际情况评定临床疗效。治愈，指关节疼痛、肿胀症状消失，肢体活动无明显受限，手部肌肉无萎缩；显效，指关节疼痛减轻，肿胀基本消失，肢体活动轻度受限，手部肌肉无明显萎缩；有效，指疼痛稍减轻,仍有肿胀，关节活动受限明显，手部肌肉无明显萎缩；无效，指临床症状体征无改善，肩关节活动范围无改变,肌肉萎缩呈加重状态。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 质量控制 干预前严格执行入组标准，研究者均经过艾灸及火龙罐综合灸法技能培训并通过考核，确保干预的规范性和一致性；由1名护理在职研究生根据评价指标完善VAS测量尺、掌指关节围度得分记录表、上肢FMA量表及临床疗效评价表，评估时使用统一的指导语及解释语言，保证资料的准确无误；收集的数据经双人核对无误后进行整理、统计。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛VAS评分、掌指关节围度得分、上肢FMA评分的比较 干预前，两组患者的疼痛VAS评分、掌指关节围度得分、上肢FMA评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3周后，两组患者的疼痛VAS评分、掌指关节围度得分均低于治疗前，且干预组低于对照组，上肢FMA评分高于治疗前，且干预组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛VAS评分、掌指关节围度得分、上肢FMA评分比较(x±s,分)

2.2 两组患者临床疗效的比较 干预3周后，干预组总有效率为94.44%，明显高于对照组的74.29%(χ2=5.508,P=0.019)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

目前肩手综合征的病因尚未确定，普遍认为与中枢神经系统改变、神经源性相关炎症、交感神经损伤等多种因素密切相关。根据肩手综合征的临床表现，其病程可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3个阶段。其中Ⅰ期(早期)患者更为多见，可持续3～6个月，主要表现为患手骤然出现肿胀、疼痛、活动度受限等，给患者造成极大的痛苦和心理负担，大幅度降低其康复训练的信心，如不及时治疗，将进入Ⅱ期，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力，而Ⅲ期(后期)患者的患手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失，影响其功能重建的进程和结局。因此，Ⅰ期(早期)肩手综合征的治疗康复至关重要。患者发病机制考虑为交感神经兴奋降低，减慢血液和组织液的排泄,从而导致水肿和疼痛[16]。此期如改变患者手的温度和局部血流的变化,可改善患侧的血液循环以治疗肩手综合征。火龙罐综合灸法是在艾灸的基础上综合刮痧、走罐、推拿等传统中医外治手法共达温经散寒、行气活血、扶正祛邪、调和阴阳之效，在痛症、痹症、寒症、湿症中效果显著[3]。本研究以手阳明经及其腧穴为主，辅以手少阳、手太阳经进行火龙罐综合灸，所循经络依据选穴中，督脉上行属脑，为“阳脉之海”，能总督一身之阳气，调十二经之阴阳。先取督脉、膀胱经干预，以调动全身气血，达扶正祛邪、阴阳平衡之目的。手三阳经是手阳明经、手少阳经、手太阳经的总称，皆循行于上肢外侧，从手走头，因此可治疗经脉循行路线上的病症，即“经脉所过，主治所及”。其中阳明经为多气多血之经，《黄帝内经》的素问·痿论篇提出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”由此可以看出，肩手综合征患者的肩痛、关节不利等诸多症状皆与阳明经相关。手少阳经主气，为人体气血运行的要道，主治上肢痹症及人体水道不利的水肿病。《阴阳十一脉灸经》将手太阳经称为“肩脉”，擅治颈、肩、臑、肘、臂外后廉痛。火龙罐综合灸能激发人体经气、通调血脉、濡养肌肉、滑利关节，从而改善脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的肩部疼痛、手部肿胀及上肢活动障碍等症状，对卒中后肩手综合征早期康复有积极意义。

本研究结果显示，干预3周后，两组患者的疼痛VAS评分、掌指关节围度得分均低于治疗前，且干预组低于对照组，上肢FMA评分高于治疗前，且干预组高于对照组(均P<0.05)。提示火龙罐综合灸法用于治疗脑卒中肩手综合征Ⅰ期患者能够明显改善患者患处疼痛、肿胀、上肢运动功能，效果优于常规艾灸治疗。余友金等[17]采用艾灸治疗肩手综合征Ⅰ期患者的选穴与本研究选穴相同，即手三阳经上的肩髃、肩前、肩贞、曲池、阳池、合谷、后溪、阿是穴，治疗原则相同，得到研究结果也类似。本研究结果还显示，干预组患者的临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。提示火龙罐综合灸法治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的总有效率高于艾灸疗法。火龙罐综合灸法是一项集艾灸、刮痧、走罐、推拿于一体的中医综合疗法，多效合一，共同促进患侧肩、肘、腕、指关节的“肩-手泵”效能。杜善淑[18]的研究结果显示，应用火龙罐治疗脑卒中康复期患者，可明显改善患者的肢体功能，与本研究结果相似。

综上所述，与常规艾灸法治疗相比，采用火龙罐综合灸法治疗肩手综合征Ⅰ期患者，可更有效地减轻患者肢体疼痛及手部肿胀，提高上肢运动功能，且临床疗效较好。同时，火龙罐综合灸法可有效减轻传统火罐、刮痧、推拿的疼痛感，提高患者的舒适性及安全性，患者易于接受，值得临床推广。在今后的研究中，将进一步扩大样本量，探讨火龙罐综合灸法干预脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的作用机制，为临床治疗该类患者提供更多的依据。