李 楠,崔晓岗,孙双春,徐 研,王永宏,延育强

(西安交通大学附属西安市中心医院 麻醉科,陕西 西安,710003)

咽痛、声音嘶哑、咳嗽是全身麻醉气管插管术后常见并发症，这是由于插管过程中声带损伤、黏膜刺激和气管导管引发了炎症反应。研究[1-2]显示全身麻醉术后咽痛的发生率为14%～68%。文献[3]报道，局部麻醉时用复方利多卡因乳膏涂抹气管导管及含服达克罗宁胶浆可以减轻插管及喉镜检查的刺激反应，减少术后咽部并发症。达克罗宁胶浆对上呼吸道产生表面麻醉作用，其为胶状物，附着力差，对下呼吸道作用效果较弱;复方利多卡因乳膏可以涂抹于气管导管达到接触面表面麻醉作用。本研究探讨复方利多卡因乳膏联合达克罗宁胶浆改善气管插管不良反应的效果，并探讨复方利多卡因乳膏的合适剂量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会审核通过，且所有患者签署知情同意书。选取2019年1月—2020年6月西安市中心医院行腹腔镜胆囊切除术患者272例，按照随机数表分为4组，每组68例。A组应用生理盐水润滑气管导管表面,B组应用复方利多卡因乳膏1 g,C组应用3 g,D组应用5 g。B组、C组、D组均将复方利多卡因乳膏均匀涂抹于气管导管套囊及前端10 cm。纳入标准:① 择期胆囊手术，手术时间2 h内者;② 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,Mallampati分级Ⅱ级以下者;③ 年龄18～70岁者;④ 体质量指数(BMI)18～27 kg/m2。排除标准:① 合并心脑血管疾病等严重疾病者;② 慢性呼吸系统疾病、长期抽烟、咽炎病史、近期感冒患者;③ 拒绝参与本项研究者;④ 高血红蛋白症患者;⑤ 对局部麻醉药过敏者。

本研究272例患者均顺利完成手术。A组男35例，女33例，平均年龄(46.0±12.0)岁,BMI (23.3±2.2) kg/m2,体质量(66.0±10.0) kg,ASA分级Ⅰ级43例、Ⅱ级25例;B组男32例，女36例，平均年龄(50.0±13.0)岁,BMI(22.1±3.0) kg/m2,体质量(63.0±11.0) kg,ASA分级Ⅰ级42例、Ⅱ级26例;C组男37例，女31例，平均年龄(51.0±12.0)岁,BMI(21.3±3.5) kg/m2,体质量(65.0±11.0) kg,ASA分级Ⅰ级44例、Ⅱ级24例;D组男33例，女35例，平均年龄(45.0±10.0)岁,BMI (24.1±3.8) kg/m2,体质量(68.0±13.0) kg,ASA分级Ⅰ级46例、Ⅱ级22例。4组患者性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

本研究采用双盲随机对照设计。研究药物为5%复方利多卡因乳膏(批号:1812122),1%达克罗宁胶浆(批号:19030412)。为防止围术期上呼吸道干燥影响本实验结果，患者均未麻醉前用药。患者入室后，舌下含服达克罗宁胶浆5 mL。5 min后咽下，将复方利多卡因乳膏均匀涂至尖端以上10 cm处。A组生理盐水润滑,B组涂抹复方利多卡因乳膏1 g,C组3 g,D组5 g。诱导用药:咪达唑仑0.03 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。5 min后用可视喉镜轻柔插管，采用7.0 #加强丝气管导管。所有插管操作均由同一名麻醉医师熟练操作。气囊压力25 cmH2O。术中应用七氟烷吸入联合瑞芬太尼、顺式阿曲库铵泵注维持麻醉。术前给予舒芬太尼50 μg。手术结束前半小时停用顺式阿曲库铵，关气腹时停用瑞芬太尼，手术结束停用七氟烷。术毕应用0.5%罗哌卡因局部浸润伤口。待患者苏醒睁眼，符合拔管指征后由同一名麻醉医师熟练轻柔地拔管。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前(T0)、插管后即刻(T1)、手术开始(T2)、手术结束苏醒后(T3)、拔管后5 min(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)。记录麻醉时间(麻醉诱导至气管导管拔除时间)、手术时间(切皮至缝皮结束时间)、苏醒时间(术毕至睁眼时间)、苏醒后带管时间(睁眼至拔管时间)。记录术后拔管时呛咳、躁动发生率，采用四分制评分法评定患者术后6、24 h时咽部并发症咽痛、声嘶、咳嗽的发生率和严重程度。咽痛，0分为无咽部疼痛,1分为轻度咽部疼痛(询问时诉不适),2分为中度咽部疼痛(主动诉及不适),3分为重度咽部疼痛(难以忍受);声嘶,0分为无声音嘶哑,1分为轻度声音嘶哑(熟知亲属及本人发觉),2分为中度声音嘶哑(访视者发觉声音不自然),3分为重度声音嘶哑(发声障碍);咳嗽,0分为无咳嗽,1分为轻度咳嗽或咽部毛躁感，2分为中度咳嗽(偶发不自觉咳嗽),3分为重度咳嗽(不能控制的严重咳嗽)。出现咽部并发症患者随访至症状缓解。记录术后出现的咽喉麻木、哮喘等不良反应。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 麻醉情况及HR、MAP比较

4组患者麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);4组患者各时点HR和MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1 4组患者麻醉情况比较 min

表2 4组患者不同时点HR和MAP比较

2.2 术后躁动呛咳及咽部并发症发生率比较

C组呛咳率低于A组、B组,C组、D组躁动率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6、24 h时,C组、D组咽痛发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05);术后6、24 h时,C组、D组与A组、B组比较，声嘶率均降低，差异有统计学意义(P<0.05);术后6、24 h时,C组与A组、D组比较，咳嗽率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者有4例拔管时发现导管附着黄色分泌物。4组患者均未出现过敏、咽部麻木、哮喘等症状。见表3。

表3 4组患者术后躁动、呛咳及咽部并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

与既往研究[4-5]不同，本研究发现腹腔镜胆囊切除术中复方利多卡因乳膏涂抹气管导管对血流动力学影响不大，原因可能在于腹腔镜手术引起血流动力学变化因素包括气腹、体位、高碳酸血症及迷走神经张力增加等，气腹刺激及手术刺激要求的麻醉深度高于维持气道插管状态所需麻醉深度。临床上维持有效通气所需镇静镇痛深度亦低于麻醉状态，造成本研究各组插管后相应时点HR、MAP无显著差异。

气管插管导致患者咽部不适、咽痛、声音嘶哑、咳嗽，原因在于喉镜暴露和气管导管置入气管导致黏膜损伤，刺激迷走神经、喉上神经和喉返神经，诱发气道保护性反射，常规处理为麻醉诱导应用阿片类药物、镇静催眠类药物及肌肉松弛剂。但麻醉苏醒后患者仍有不同程度不适，表现为拔管过程中呛咳、躁动，术后咽痛、声嘶、咳嗽。研究[6]指出，有效的预防措施包括插管拔管熟练轻柔，避免气囊过度充气，使用小号、柔软气管导管等。

减少气管插管不良反应的药物干预措施还包括静脉及气管内应用激素类药物和局部麻醉药[7-8]。龙翔等[9]研究发现患儿扁桃体切除术麻醉前含服和术毕扁桃体内涂抹盐酸达克罗宁胶浆，可减少血流动力学波动，有效缓解患儿术后疼痛，减少苏醒期躁动。然而，口腔含服达克罗宁胶浆仅能作用于口咽部，对咽喉部保护作用有限。达克罗宁胶浆作为液状物，在气管导管附着困难，用于气管内表面麻醉效果较差，且其在气管内残留可能导致呼吸系统不良反应。王霄鹏等[10]探讨了预先口咽部含服达克罗宁胶浆10 mL联合利多卡因声门下喷洒应用于抑制甲状腺手术全身麻醉插管时心血管反射的效果，但其研究并未关注声音嘶哑、咳嗽等术后并发症。

近年来研究[11]指出，声带损伤是术后咽部并发症主要原因之一。气管插管拔除导丝过程可能导致声门损伤，进而引起咽痛、声嘶[12-13]。利多卡因乳膏为乳状物，涂于气管导管，与声带、气管接触，可产生满意的表面麻醉作用。鲁素红等[14]发现采用复方利多卡因乳膏行气管内黏膜表面麻醉可以有效减轻双腔气管导管对气管内膜的损伤，降低苏醒期呛咳和循环波动发生率。缪永辉等[15]证实复方利多卡因乳膏能够优化术中血流动力学，降低屏气、呛咳、躁动发生率。复方利多卡因乳膏为复方乳状制剂，渗透力强，乳膏易附着于黏膜，被广泛应用于皮肤、会阴部手术及口腔等浅表手术局部麻醉中[16]。复方利多卡因乳膏应用60 min,其作用可至皮下3 mm,120 min可达5 mm。皮肤表面推荐用量为0.10～0.15 g/cm2[17],研究[18]报道0.16 g/cm2(局部达0.20 g/cm2)应用于皮肤，总剂量10 g,并未出现不良反应。皮肤用药面积一般不宜超过400 cm2,应用过量表现为高血红蛋白症和心悸、头晕[19]。声门至气管隆突长度为10～13 cm,气管导管7.0 #需涂药侧面积约21.98 cm2。利多卡因乳膏推荐用量0.10～0.15 g/cm2,结果为2.2～3.2 g。考虑到套囊面积较大,复方利多卡因乳膏用量需轻度增加，这一理论推算公式与本研究结果吻合。若利多卡因乳膏涂管过量，可能导致黏膜短时间内无法完全吸收，药膏在气管内蓄积。患者全身麻醉术后，咳嗽、肌张力不足，药膏排出困难，可能导致呼吸系统不良反应。复合达克罗宁胶浆阻滞声门上神经、乳状复方利多卡因乳膏阻滞声门下神经，整个气道将处于完善的表面麻醉状态，能有效减轻围术期喉镜暴露、气管导管置入拔除等操作引起的刺激性反应。

综上所述，复方利多卡因乳膏联合达克罗宁胶浆能够有效降低声门和气管应激反应，减轻喉镜暴露和气管导管置入应激性刺激，复方利多卡因乳膏的合适剂量为3 g,且低剂量复方利多卡因乳膏亦可减少咽部并发症。