耿会莎

【关键词】法医临床学;右踝距骨骨软骨损伤;交通事故;因果关系

【中图分类号】R681.3 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--01

一、案例

（一）案情

被鉴定人林某，男，52岁，2015年*月*日因“乘公交车，在前门刷卡的过程中，驾驶员快速起步，当即从前门摔到了车后门，双腿叉开，双膝外伤3小时”于江苏省人民医院进行治疗。门诊诊断为：双膝外伤、右距骨软骨损伤、右踝不稳等，委托单位要求就交通事故外伤与被鉴定人右踝距骨骨软骨损伤之间的因果关系作出评价。

（二）病历摘要

1.江苏省人民医院病例摘录。

2015-10-8，双膝外伤3小时，上公交车起步未站稳，双腿劈開倒地。PE：双膝肿胀、疼痛，浮髌（+），侧方应力（外侧）试验（+），过伸（-），过屈（+），余检查疼痛拒检。Imp：双膝外伤。

2015-10-10，摔倒致双膝疼痛不适3天……MR：右膝内侧副韧带损伤，左右膝关节退变。Imp：双膝疼痛。

2015-11-2，主诉：外伤后双肩、腰背部、双膝疼痛半月。体格检查：双膝主被动活动受限，双肩背部活动轻度受限，腰背部轻压痛。诊断：关节损伤。

2015-12-28，15年10月8日公交车上（受伤），右膝韧带撕裂，右脚踝水肿。2016-1-6，右膝、右脚踝外伤。处：伊索佳、奇正消痛贴。

2016-1-20，右膝、右脚痛。

2016-3-20，右膝、右脚痛。

2.江苏省省级机关医院门诊病历摘录。

2016-4-9，右踝反复疼痛5月余。右膝关节病1年，逐渐出现右踝反复疼痛。诊断：右踝关节病。

2016-9-10，右踝关节疼痛10月。病史同上，右踝关节疼痛好转，但仍疼痛。诊断：右踝关节病。

3.上海市第六人民医院病例摘录。

2018-4-3，右踝扭伤后疼痛两年余。PE：右后足轻度外翻，右踝外侧压痛，抽屉试验（+）。MRI：右距骨软骨损伤，外侧韧带损伤。（Imp：）右距骨软骨损伤、右踝不稳、平足。

2018-5-3，右踝扭伤疼痛2年余。PE：右足外翻压痛（+），抽屉试验（+）。（Imp：）右踝软组织损伤、右踝不稳、右踝退行性变。

4.江苏省人民医院门诊病例摘录。

2018-10-13，右膝、右踝痛。

2018-12-3，右膝痛、右踝痛。

2019-5-30，右膝、右踝痛。检查：右踝MR3T：右踝关节退变，右跟骰关节退变，右踝关节少量积液，右内踝周围组织水肿。

（三）影像学表现

1、江苏省人民医院2015年10月9日双膝MRI片六张示：左膝骨关节炎，内侧副韧带部分撕裂，髌骨大片软骨缺损，关节面下水肿、囊变，左膝关节少量积液;右膝骨关节炎，内侧副韧带部分撕裂，髌骨大片软骨缺损，关节面下水肿、囊变，右膝少量关节积液。

2、江苏省人民医院2018年3月7日右踝MRI片三张示：右踝关节骨性关节炎，距骨骨软骨损伤（距骨关节面下方囊变、水肿）;右足骰状骨骨髓水肿（骨软骨损伤）;右胫后肌腱、第一趾长屈肌腱、趾长屈肌腱周围积液。

3、江苏省人民医院2018年8月11日右踝MRI片三张示：右踝关节骨性关节炎，距骨骨软骨损伤（距骨关节面下方囊变、水肿）;右足骰状骨骨髓水肿（骨软骨损伤）;右胫后肌腱、第一趾长屈肌腱、趾长屈肌腱周围积液，较前稍增多;右踝关节周围软组织水肿。

4、江苏省人民医院2019年8月31日左踝MRI片三张示：左侧跟腱后滑囊炎;左距骨骨软骨损伤（距骨关节面下方囊变），较前无明显变化;左踝关节周围积液;左侧足跟软组织水肿。

二、讨论

（一）右踝距骨损伤特点

距骨骨软骨损伤是指在创伤或非创伤性因素作用下，距骨滑车局限性关节软骨剥脱，通常累及深部软骨下骨损伤，并往往引发关节疼痛、积液肿胀等症状。既往文献报道，创伤是引起距骨骨软骨损伤的主要病因，多种非创伤性因素已被报道可导致距骨骨软骨损伤[1]。中、高龄者非外伤性距骨骨软骨损伤的病变与青年人不同，病变部位并非离断性界线不明显，但病变范围大，合并囊肿率高，系因慢性负荷和循环障碍引起的距骨体部内侧的部分骨坏死是主要病变[2]。随着年龄增加，可引起踝关节骨质退行性改变，可以出现踝关节损伤，疼痛，关节周围骨赘出现，关节间隙变窄，导致关节下肢力线失去平衡，容易受伤，引起关节及其组织的损伤。

而当前关于距骨骨软骨损伤分型分为Ⅰ型，仅有关节软骨损伤;Ⅱ型，关节软骨损伤，伴软骨下距骨隐匿性骨折;Ⅲ型，骨软骨块与距骨体撕脱分离但无移位;Ⅳ型，骨软骨块和距骨体撕脱分离且移位;Ⅴ型，软骨下骨囊肿形成。

（二）交通事故与距骨骨软骨损伤的因果关系

被鉴定人林某于2015年*月*日因交通事故致伤，后续多次门诊检查记录提示被鉴定人双膝和右踝外伤史相对明确，且没有依据证明其左踝关节存在外伤史。同时在影像学阅片中提示其双膝在本次交通事故前即已存在骨关节炎和双侧髌骨软骨缺损等退变或病变，其左足无相应主观症状和客观体征的记载。

综上所述，被鉴定人*的膝关节骨性关节炎、髌骨软骨缺损、距骨骨软骨损伤等影像学改变均为双侧对称性出现，故根据现有的影像学检查所见、文献资料提示的距骨骨软骨损伤的病因和形成机制以及无依据证明其左踝关节存在外伤史等分析，其双足距骨骨软骨损伤因本次交通事故急性损伤造成的依据不足，结合其年龄分析应考虑为慢性劳损或退变等因素（自身因素）所致。考虑为在其自身因素的基础之上，本次交通事故参与造成，其中自身因素为主要因素，本次交通事故为次要因素。即本次交通事故与被鉴定人*目前右足损害后果（右足距骨骨软骨损伤及相应症状、体征）存在一定因果关系，原因力为次要因素。

参考文献：

邓恩，史尉利，郭秦炜.距骨骨软骨损伤的诊断与治疗研究进展[J].中国运动医学杂志，2019，38（4）：336-342.

钟一江.中高龄者距骨骨软骨损伤病因分析[J].国外医学（临床放射学分册），1995（02）：113.